PARTO

DIAGNOSTICO

Ocorrência de contrações uterinas espontâneas e rítmicas

pelo menos duas em 15 min

pelo menos, dois dos seguintes sinais:

Apagamento cervical
- Colo dilatado para 3 cm ou mais
- Ruptura espontânea da bolsa das águas

FASES

primeiro período

contrações uterinas rítmicas, que começam por modificar ativamente a cérvice, e terminam quando a sua ampliação está completa (10 cm)

O primeiro período consiste em uma fase latente e uma fase ativa

fase latente caracterizada por dilatação cervical gradual
fase ativa por dilatação cervical rápida

Durante o primeiro período o diafragma cervicossegmentário abre-se e forma-se o canal do parto, com doisfenômenos predominantes: .

o apagamento do colo, ou desaparecimento do espaço cervical, com a incorporação dele à cavidade uterina; e a dilatação da cérvice.

Ao fim desse processo, as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. O apagamento e a dilatação são, portanto, fenômenos distintos, que, nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva

Segundo periodo

Fase de expulsão

Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto

Caracteriza-se pela associação sincrônica das metrossístoles (contrações uterinas), da força contrátil do diafragma e da parede abdominal

formam uma cinta muscular poderosa que comprime o útero de cima para baixo e da frente para trás.

- Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido pelo canal do parto, franqueia o colo dilatado, e
passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal São movimentos de reptação, de vaivém, fisiológicos,

- Origina-se, então, a vontade de espremer, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção.

terceiro período

Após o nascimento. Caracteriza por deslocamento (dequitação ou dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais.
constitui-se de três tempos

Descolamento: da retração do músculo uterino após o nascimento do concepto, e
em consequência de suas contrações, reduz a superfície interna do útero, e causa descolamento da placenta. No ponto do deslocamento, forma hematoma retroplacentário .
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos

Baudelocque-Schultze, cuja frequência é de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte
superior do útero inverte-se e desprende-se pela face fetal, em forma de guarda-chuva

Baudelocque-Duncan (25% dos casos), se a placenta estiver localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo pela borda ou pela face materna.

Descida. As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam à migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que então se distende. Percorre a cérvice e cai na vagina.

Expulsão ou desprendimento: placenta provoca nova sensação de puxo, o desprendimento só acontece mais rápido nos partos em posição não supina, em especial os verticais, auxiliado pela gravidade.

Quarto Periodo

Miotamponagem:

o útero contrai e é palpável um pouco, abaixo do umbigo. A retração inicial determina a ligadura viva dos vasos uterinos, o que constitui a primeira linha de defesa contra a hemorragia.

Trombotamponagem:

é a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários,hematomas recobre a ferida aberta ,os coágulos enchem a cavidade uterina. A contração do miométrio e a pressão do trombodeterminam o equilíbrio miotrombótico

Indiferença miouterina:

útero apatico ,fases de contração e de relaxamento. Quanto maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da parturição, maior tende a ser o tempo de indiferença miouterina

Contração uterina fixa:

normalmente, decorrida 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém.

Episiotomia

Consiste na incisão cirúrgica do períneo, feita com tesoura ou bisturi, com o objetivo teórico de ampliar o canal de parto e facilitar o desprendimento fetal. Podendo ser mediana (perineotomia) e mediolateral

Indicações de episiotomia na obstetrícia moderna: necessidade de episiotomia em casos de parto instrumental, distocia de ombro, prematuridade, parto pélvico, frequência cardíaca fetal não tranquilizadora, macrossomia (em geral diagnóstico retrospectivo) ou ameaça de ruptura perineal grave, que não é um diagnóstico objetivo e não está clinicamente bem definido.

Hemorragia pos parto

pode ser classificada em primária (precoce) ou secundária (tardia), sendo primária quando a hemorragia ocorre dentro de 24 h do puerpério e secundária quando o sangramento excessivo incide entre 24 h e 6 a 12 semanas.

- A primária é a forma mais comum de hemorragia obstétrica maior e aproximadamente 75% delas resultam da atonia uterina

hemorragia pós-parto tardia ocorre em 1% dos partos e está geralmente associada a atonia uterina, retenção de restos ovulares com infecção (endometrite) e muito particularmente à doença de von Willebrand (smp ver no pré natal)

Fatores de risco

descolamento prematuro da placenta (DPP),
placenta prévia/acreta, retenção placentária, gravidez gemelar, pré-eclâmpsia, história de hemorragia pós-parto,

obesidade, anemia, idade materna avançada, macrossomia fetal, cesárea, episiotomia mediolateral, parto vaginal operatório, parto prolongado, febre intraparto.

Classificação

• HP PPRIMÁRIA:é a hemorragia que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto. Pode complicar 5% a 10% dos par- tos. As causas mais comuns são atonia uterina, acretismo placentário ou restos intracavitários, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto e os distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos.

HPP SECUNDÁRIA: é a hemorragia que ocorre após 24 horas, mas até seis semanas após o parto. É mais rara e apresenta causas mais especí cas, tais como: infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, retenção de tecidos placentários, distúrbios hereditários de coagulação

prevenção

. A ocitocina após o parto constitui a principal ação de prevenção da HPP, podendo reduzir em mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina. Assim, os locais onde ainda não se utilizam a ocitocina profilática de forma rotineira após todos os partos devem inserir tal prática imediatamente em seus protocolos de prevenção da HPP.

remedios

Misoprostol.

é o fármaco habitualmente utilizado para o amadurecimento do colo

o esquema preferente é o da dose de 25 μg vaginal, a cada 3 a 6 h, até o amadurecimento cervical ou a indução do parto. Recomenda misoprostol oral, 25 μg de 2/2 h, como agente de escolha, e como alternativa o vaginal, 25 μg de 6/6 h.

Ocitocina.

É a estimulação artificial das contrações uterinas para realizar o parto antes do seu início espontâneo. A resolução da gestação antes do início do trabalho de parto espontâneo é indicada quando há riscos materno/fetais associados a continuidade da gravidez.

Contraindicações: Cicatrizes uterinas, Rotura uterina prévia, Herpes genital ativo, Prolapso de cordão umbilical, Apresentações anômalas, Desproporção cefalopélvica.

Indicações: Gestação pós-termo, Rotura prematura de membranas, Síndromes hipertensivas, Óbito fetal e condições médicas maternas (DMG, doença renal, doença pulmonar crônica).

farmacologia

A ocitocina estimula o músculo liso do útero com maior potência no final da gravidez, durante o trabalho de parto e imediatamente após o parto. Nestes momentos, os receptores de ocitocina no miométrio são aumentados. Os receptores de ocitocina são acoplados à proteína G. A ativação do receptor de ocitocina provoca a liberação de cálcio dos estoques intracelulares e, portanto, leva à contração miometrial. A ocitocina provoca contrações rítmicas do segmento superior do útero, semelhantes em frequência, força e duração às observadas durante o trabalho de parto.

Sendo sintética, a ocitocina não contém vasopressina, porém, mesmo em sua forma pura, a ocitocina possui uma atividade antidiurética intrínseca fraca similar à vasopressina. Quando se administra ocitocina por infusão intravenosa contínua em doses adequadas para a indução do parto ou estímulo das contrações, a resposta uterina se estabelece gradativamente e alcança um estado de equilíbrio geralmente dentro de 20 a 40 minutos.

- Absorção: Os níveis plasmáticos de ocitocina após uma infusão intravenosa de 4 miliunidades por minuto em mulheres grávidas à termo foram de 2 a 5 microunidades/mL.

Distribuição: A ligação da ocitocina às proteínas plasmáticas é desprezível. Ela atravessa a placenta em ambas as direções. A ocitocina pode ser encontrada em pequenas quantidades no leite materno.
- Biotransformação/Metabolismo: A ocitocinase, é uma glicoproteína aminopeptidase que é produzida durante a gravidez, está presente no plasma e é capaz de degradar a ocitocina. Ela é produzida tanto pela mãe quanto pelo feto. O fígado e o rim desempenham um papel fundamental na metabolização e eliminação da ocitocina do plasma. Portanto, o fígado, o rim e a circulação sistêmica contribuem para a biotransformação da ocitocina.
- Eliminação: O intervalo da meia-vida plasmática da ocitocina é de 3 a 20 min. Os metabólitos são excretados na urina, enquanto menos de 1% da ocitocina é excretada de forma inalterada na urina.

pos parto

licença

A licença-maternidade é um período concedido às mulheres empregadas que acabaram de ter um bebê para que se afastem do trabalho e continuem recebendo o salário. Ela pode variar de 120 dias (cerca de 4 meses) a 180 dias (cerca de 6 meses). O benefício também é concedido para quem adotou uma criança ou obteve uma guarda judicial

Para aquelas que estão desempregadas, têm uma ocupação informal ou são empreendedoras, há a opção de solicitar o salário-maternidade diretamente ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS). Porém, nesse caso, elas têm que preencher alguns requisitos, como a contribuição ao INSS por um período determinado.

Quando acontece um aborto espontâneo ou não-criminoso, a mulher também tem direito de se afastar do trabalho e receber o salário, mas por duas semanas.

LAQUEADURA TUBÁRIA

No Brasil, a esterilização cirúrgica está regulamentada por meio da Lei nº 9.263/96 que trata do planejamento familiar.

somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:

I – em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce

II – risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório e assinado por dois médicos.

bolsa rota prematura

AMINIORREXE

A ruptura das membranas antes do início do trabalho de parto é considerada prematura. O diagnóstico é

A ruptura prematura em qualquer momento aumenta os riscos de infecção na mulher (corioamnionite), no bebê (sepse) ou em ambos, assim como o risco de apresentação fetal anormal e descolamento prematuro da placenta. Estreptococos do grupo B e Escherichia coli são as causas mais frequentes de infecção.

sinais e sintomas

Tipicamente o único sintoma é o extravasamento ou o súbito jorro de líquido por via vaginal. Febre, secreção vaginal espessa, dor abdominal e taquicardia fetal, particularmente se não houver correspondência com a temperatura materna, são fortes indicações de corioamnionite

diagnostico

-Líquido amniótico ou mecônio visível
-Avaliação do fluido vaginal, mostrando cristalização ou alcalinidade (cor azul) em papel de nitrazina
-Algumas vezes, ultrassonografia mostrando o oligodrâmnio

paciente

Fátima, 36 anos, G3 PN2 A0, IG: 40 semanas

acorda ao perceber perda súbita de líquido amniótico por via vaginal, por volta de 4h da manhã.

Fátima é internada. O médico explica que o colo uterino está fechado e indica o uso de Misoprostol para a indução do parto.

. Ele verifica que o exame de cultura para Estreptococo do grupo B teve resultado positivo, explicando que será necessário fazer a profilaxia desta infecção

Cerca de 8 horas após o início da indução, as contrações se iniciam, mas a evolução da dilatação ocorre lentamente, sendo indicado o uso de ocitocina EV

O período expulsivo é lento e o médico, solicitando o consentimento da paciente, realiza uma episiotomia

Após a dequitação da placenta a paciente recebe, por via IM, 2 ampolas de ocitocina, o médico realiza a episiorrafia e Fátima permanece dentro do centro obstétrico em observação.

paciente evolui com volumosa hemorragia, exigindo atenção crítica de toda a equipe para a reversão do quadro. A puérpera permanece internada por mais 4 dias, até apresentar condições satisfatórias para a alta hospitalar.

O médico lhe entrega atestado para dar entrada na licença maternidade e ela pede orientações sobre os procedimentos necessários para a realização de laqueadura tubária, pois, ficou com muito medo de engravidar novamente.