PROTOCOLO DE LONDRES

ES UNA VERSION REVISADA Y ACTUALIZADA DE UN DOCUMENTO PREVIO CONOCIDO COMO PROTOCOLO PARA LA INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTES CLINICOS.

EL ABORDAJE PROPUESTO MEJORA EL PROCESO INVESTIGATIVO PORQUE.

AUNQUE MUCHAS VECES ES FACIL IDENTIFICAR ACCIONES U OMISIONES COMO CAUSA INMEDIATA DE UN INCIDENTE, UN ANALISIS MAS CUIDADOSO USUALMENTE DESCUBRE UNA SERIE D EVENTOS CONCATENADOS QUE CONDUJERON AL RESULTADO ADVERSO.

ENFOQUE ESTRUCTURADO Y SISTEMATICO SIGNIFICA QUE EL CAMPO Y ALCANCE DE UNA INVESTIGACION ES PLANEADO Y HASTA CIERTO PUNTO PREDECIBLE.

CUANDO EL PROCESO INVESTIGATIVO SE ABORDA DE MANERA SISTEMATICA EL PERSONAL ENTREVISTADO SE SIENTE MENOS AMENAZADO

LOS METODOS UTILIZADOS FUERON DISEÑADOS PENSANDO EN PROMOVER UN AMBIENTE DE APERTURA QUE CONTRASTAN CON LOS TRADICIONALES BASADOS EN SEÑALAMIENTOS PERSONALES Y ASIGNACIÓN DE CULPA.

ACCION INSEGURA

CONDUCTA QUE OCURRE DURANTE EL PROCESO DE ATENCION EN SALUD USUALMENTE POR ACCION U OMISION DE MIEMBROS DEL EQUIPO.

CONTEXTO CLINICO

CONDICION CLINICA DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN EL QUE SE EJECUTO LA ACCION INSEGURA (HEMORRAGIA SEVERA, HIPOTENCION PROGRESIVA).ESTA ES INFORMACION CRUCIAL PARA ENTENDER LAS CIRCUNTANCIAS DEL MOMENTO EN QUE OCURRIO LA FALLA.

FACTOR CONTRIBUTIVO

CONDICONES QUE FACILITARON O PREDISPUSIERON A UNA ACCION INSGURA.

PACIENTE MUY ANGUSTIADO QUE LE IMPIDE ENTENDER INSTRUCCIONES

AUSENCIA DE PROTOCOLOS

FALTA DE CONOCIMIENTO O EXPERIENCIA

MALA COMUNICACION ENTRE MIEMBROS DEL EQUIPO ASISTENCIAL.

CARGA DE TRABAJO INUSUALMENTE ALTA O PERSONAL INSIFICIENTE.

LA TEORIA QUE SOPORTA ESTE PROTOCOLO Y SUS APLICACIONES SE BASA EN INVESTIGACIONES REALIZADAS FUERA DEL CAMPO DE LA SALUD.

ORGANIZACION Y CULTURA

FACTORES CONTRIBUTIVOS

ACCIONES INSEGURAS

BARRERAS Y DEFENSAS

DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZACIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGIA

ACIONES

OMISIONES

ERRORES

FISICAS

ADMINISTRATIAS

HUMANAS

NATURALES

VIOLACIONES CONCIENTES

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ORIGEN Y FACTOR CONTRIBUTIVO

PACIENTE

COMPLEJIDAD Y GREVEDAD, LENGUAJE Y COMUNICACION, PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALES.

TABLA Y TECNOLOGIA

DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA, DISPONIBLIDAD Y USO DE PROTOCOLO, DSIPONIBILIDAD Y CONFORTABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS AYUDAS PARA TOMAS DE DECISIONES.

INDIVIDUO

CONOCIMIENTOS, HABILIDADS Y COMPETENCIA SALUD FISICA Y MENTAL.

EQUIPO DE TRABAJO

COMUNICACION VERBAL Y ESCRITA, SUPERVICION DISPONIBILIDAD DE SOPORTE, ESTRCTURA DEL EQUIPO.

AMBIENTE

PÉRSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE TRABAJO; PATRON DE TURNOS; TRUNOS; DISEÑOS; DISPONIBILIDAD Y MANTENIMIENTOS DE EQUIPOS; SOPORTE ADMINITRATIVO Y GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FISICO.

ORGANIZACION Y GERENCIA

RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL POLITICAS. ESTANDARES Y METAS; PRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONAL

CONTEXTO INTITUCIONAL

ECONOMICO Y REGULATORIO CONTACTOS EXTERNOS.