Средства для наркоза

У истоков существующего сейчас арсенала фармакотерапии находились обезболивающие средства. Ещё в глубокой древности люди находили в природе вещества, облегчавшие страдания при травмах и болях различного происхождения. В древних рукописях (например, в «Папирусе Эберса», XVI века до н. э. и других) содержатся сведения о применении для этих целей опия , белены и других растительных средств. После выделения из опия морфина в 1806 году, его стали широко использовать в качестве обезболивающего средства.В середине XIX века началась эра ингаляционного наркоза. В 1844 году для обезболивания (при удалении зубов) была использована закись азота, а в 1846 году начали применять летучие жидкости — диэтиловый эфир и хлороформ. С начала XX века круг препаратов, применяемых для обезболивания, наркоза, и в сочетании с наркозом начал существенно расширяться. Появились средства для внутривенного наркоза, новые ингаляционные средства, миорелаксанты, новые методы общей анестезии. В результате возможности наркоза существенно расширились, он стал безопаснее для пациентов. В 1950-х годах сформировался новый раздел медицины — анестезиология.

Средства для наркоза подразделяют по способу применения и по механизму действия.

Газы и летучие жидкости, применяемые посредством ингаляции действуют по одному механизму, который, однако, окончательно ещё не выяснен.

Средства для неингаляционного наркоза применяют внутривенно или внутримышечно. В отличие от ингаляционного, неингаляционный наркоз труднее управляем. К преимуществам неингаляционного наркоза следует отнести отсутствие стадии возбуждения, возможность начинать наркотизацию прямо в палате.Средства для неингаляционного наркоза по продолжительности действия разделяют на 3 группы:

Например: пропофол или  пропанидид (сомбревин)Пропофол это - средство для неингаляционного наркоза. При в/в введении состояние наркоза наступает примерно в течение 30 сек, без выраженных признаков возбуждения. После введения пропофол распределяется по тканям организма, подвергается биотрансформации преимущественно в печени с образованием неактивных конъюгатов. Возникновение наркоза под влиянием пропофола, по-видимому, обусловлено неспецифическим влиянием на липиды мембран нейронов ЦНС, в результате чего нарушается работа ионных каналов, в частности натриевых. Кроме того, показано, что под влиянием пропофола усиливаются GABA-ергические процессы в мозге. Пропофол практически не обладает анальгезирующим действием. Восстановление функций после прекращения действия пропофола происходит быстро.

Например: гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия и гидроксидион натрия (предион).Кетамин (показан на картинке) -наркозное средство быстрого и короткого действия (5-10 мин) с высокой анальгезирующей активностью, сохраняющейся в течение 6-8 ч. Он не вызывает хирургического наркоза, не расслабляет скелетную мускулатуру, не снимает глоточные, гортанные и кашлевые рефлексы. Имеет большую широту наркотического действия. Применяется для проведения кратковременных операций, не требующих миорелаксации, или в комбинации с другими средствами для наркоза. При внутривенном введении возможно появление боли и покраснения по ходу вены. повышение тонуса симпатоадреналовой системы, увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, при пробуждении - психомоторное возбуждение, галлюцинации и дезориентация. Введение (внутривенно) сибазона перед кетаминовым наркозом уменьшает психомоторное возбуждение при пробуждении и способствует расслаблению скелетной мускулатуры во время наркоза.

Например: натрия оксибат (натрия оксибутират).Натрия оксибутират по химической структуре и действию сходен с естественным метаболитом, являющимся медиатором торможения в центральной нервной системе - g-аминомасляной кислотой. В отличие от последней, натрия оксибутират хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает успокаивающее, снотворное и наркозное действие. Он не является общеклеточным ядом, а действует через медиаторный механизм. Наркоз без стадии анальгезии наступает через 15-30 мин после спокойного сна и длится до 1,5-3 ч. Проявляет центральные миорелаксирующие свойства, обладает большой широтой наркотического действия, усиливает эффект других наркозных средств и анальгетиков, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Применяется чаще для базисного наркоза, в качестве противошокового средства, а в меньших дозах - как снотворное и антиневротическое средство для премедикации перед наркозом. Натрия оксибутират мало токсичен, не оказывает отрицательного влияния на дыхание, сердечно-сосудистую систему, обменные процессы, функцию паренхиматозных органов. При быстром внутривенном введении и при выходе из наркоза может вызвать двигательное возбуждение, которое купируется барбитуратами. Иногда возникает рвота, незначительное повышение артериального давления и брадикардия.

Одномоментное ингаляционное и внутривенное обезболивание.Комбинированный вид признан наиболее безопасным, поскольку анестезиологу легче контролировать глубину погружения человека в бессознательное состояние. Кроме того, при этом комбинация препаратов позволяет снизить дозу каждого в отдельности, что снижает интенсивность побочных эффектов.

Наркоз (общее обезболивание, общая анестезия) — временное бессознательное состояние, при котором исчезает болевая чувствительность, расслабляется скелетная мускулатура, отключаются реакции организма на раздражители с участием нервной системы. Это не сон, а коматозное состояние, в которое человека погружают врачи.Общая анестезия не только «отключает» пациента от безусловных рефлексов и ощущений, но и помогает контролировать его состояние во время операции. На любое серьезное вмешательство организм реагирует изменением артериального давления, учащенным сердцебиением, паническим страхом. Анестетики блокируют эти реакции, позволяя организму не испытывать физического и психологического стресса — после операции больной не помнит ни страха, ни боли.Агрессивные препараты остались в прошлом. В современной медицине нет такого наркоза, который нельзя было бы перенести. Новые методики и препараты позволяют оперировать даже недоношенных детей весом менее 1 кг.Чтобы пациент благоприятно перенес общее обезболивание и обездвиживание перед операцией, проводится специальная подготовка. Исключение составляют экстренные операции.Подготовка к общей анестезии, расчет дозы препарата, его введение, наблюдение за состоянием пациента во время операции, выведение из состояния сна — задачи врача-анестезиолога. Хирург занимается только операционным процессом.Для разных видов хирургии существуют свои стандарты обезболивания. Общий наркоз применяют только в тех случаях, когда другие виды анестезии использовать нельзя.Мнение, что наркоз отнимает три года жизни — это миф. Общее обезболивание никак не влияет на продолжительность жизни.Несмотря на инновации в анестезиологии, выход из наркоза остается довольно неприятным процессом. Современные анестетики лишь сокращают сроки восстановления.Насколько быстро больной выйдет из наркоза — зависит от адаптационных возможностей его организма, дозы и препаратов.В аптеках продаются только легкие анестезирующие препараты. Для внутривенной анестезии используют наркотические анальгетики, которые занесены в список сильнодействующих психоактивных веществ. Как правило, их применяют для несложных операций из-за краткосрочного действия. Для сложных многочасовых операций используют «коктейль» из разных обезболивающих (в определенных дозах). Схема анестезии составляется до начала операции.

Средства для наркоза, оказывая угнетающее влияние на центральную нервную систему, вызывают временную утрату сознания, угнетение всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга. Препараты этой группы имеют важное значение для хирургии, развитие которой тесно связано с усовершенствованием обезболивания. Любая операция сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые при недостаточном обезболивании могут вести к развитию болевого шока и гибели пациента. Средства для наркоза позволяют полностью снять болевые ощущения и их негативное влияние на организм, получить наиболее эффективное хирургическое обезболивание.В связи с этим к средствам для наркоза предъявляют определенные требования:

Механизм действия наркозных препаратов заключается в блокаде межнейронной (синаптической) передачи возбуждения в центральной нервной системе. Единой теории, объясняющей их влияние на синаптическую передачу, нет. Данный эффект связывают с физико-химическими свойствами препаратов (способностью растворяться в липидах, содержание которых в нервной ткани повышено, нарушать окислительные процессы, адсорбироваться на мембране нервных клеток, образовывать нестойкие связи с белками нейронов центральной нервной системы, формировать с водой кристаллогидраты и т.д.). Несмотря на различие в биохимическом и физико-химическом механизме действия, все наркозные средства влияют на мембрану нейронов, изменяя ее проницаемость для ионов натрия и калия, нарушая процесс деполяризации. Это препятствует возникновению потенциала действия, в результате блокируется межнейронная передача возбуждения. Возможно, некоторые препараты действуют на пресинаптическом уровне, нарушая освобождение медиаторов, обусловливающих межнейронные контакты. В зависимости от химического строения и физико-химических свойств различные препараты имеют особенности влияния на нейроны, что отражается на их фармакодинамике. Чувствительность синапсов различных отделов центральной нервной системы к наркозным средствам неодинакова: наиболее чувствительны к действию химических агентов синапсы восходящей активирующей системы ретикулярной формации ствола мозга и коры головного мозга, наиболее устойчивы - жизненно важные центры продолговатого мозга. Это обусловливает наличие нескольких периодов в течение наркоза - выделяют 4 основные стадии, выраженность которых может варьировать в зависимости от особенности действия отдельных общих анестетиков.

Сразу после введения в организм наркозного препарата развивается стадия анальгезии или оглушения (первая стадия). Она характеризуется резким снижением болевой чувствительности, спутанностью сознания, но контакт с пациентом сохраняется. Хотя продолжительность стадии анальгезии невелика (5-10 мин), она может использоваться для проведения кратковременных операций. Стадию анальгезии можно удлинить, используя перед наркозом (премедикация) болеутоляющие и успокаивающие средства и поддерживая во вдыхаемом воздухе определенную концентрацию наркозного вещества.

В стадии возбуждения (вторая стадия) наблюдается полное выключение сознания, двигательное и речевое возбуждение, значительные колебания артериального давления, ритма сердца и дыхания. Возникновение этой стадии объясняется полным угнетением коры и снятием ее тормозящего влияния на нижележащие отделы, что сопровождается вторичным возбуждением подкорковых структур и повышением рефлекторной деятельности. В этот период нельзя проводить каких-либо хирургических вмешательств, так как возможна остановка дыхания, фибрилляция и остановка сердца.

В стадии хирургического наркоза (третья стадия) угнетение коры, подкорковых образований и спинного мозга приводит к полной утрате сознания, чувствительности, рефлексов, расслаблению скелетной мускулатуры, нормализуется артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится ритмичным, поскольку сохраняется функция жизненно важных центров продолговатого мозга. Большинство хирургических вмешательств проводится в этой стадии.

Сразу после прекращения вдыхания наркозного средства начинается стадия пробуждения, при этом функции центральной нервной системы восстанавливаются в обратной последовательности. При передозировке наркозных препаратов наблюдается глубокое угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга, нарушается дыхание и кровообращение, резко расширяются зрачки, смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки дыхания.