Hipotiroidismo e hipertirodismo en el embarazo
Conceptualización
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es un trastorno marcado por una glándula tiroides con actividad insuficiente y puede presentarse durante el embarazo.
Lamentablemente, muchos síntomas del hipertiroidismo se confunden con síntomas del embarazo, como la fatiga, el aumento de peso y la menstruación anormal.
En consecuencia, la enfermedad puede pasar desapercibida y no tratarse.
Además, el riesgo de desarrollar hipotiroidismo aumenta con la edad, lo cual es importante porque cada vez más mujeres demoran el embarazo hasta una edad más avanzada.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo constituye la enfermedad tiroidea más frecuente de la gestación.
Su diagnóstico puede ser algo difícil por los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo, ambos se acompañan de bocio, hipermetabolismo y circulación hiperdinámica.
La dificultad para ganar peso a pesar de mantener el apetito y la taquicardia en reposo (más de 90 latidos/minuto) son los signos más sugestivos.
La causa más común (80-85 %) es la enfermedad de Graves, de etiología autoinmune, que aparece con mayor frecuencia en el primer trimestre y el posparto, y puede agravarse si existen niveles elevados de gonadotropina coriónica durante el primer trimestre.
Signos y síntomas
Durante el embarazo cuando se padece hipotiroidismo, existen una serie de signos y síntomas que aparecen con cierta frecuencia:
Exceso de fatiga
Sensibilidad al frío
Estreñimiento
Piel seca y escamosa
Cabello y pelo muy delgado
Dolor o debilidad muscular
Glándula tiroides inflamado
Depresión
Irritabilidad
Hipertiroidismo
Pérdida de peso o no aumento de peso esperado. Aumento de apetito, diarrea o estreñimiento.
Ritmo cardíaco acelerado con respiración rápida
Intolerancia al calor
Sudoración excesiva
Ojos inflamados
Protuberancia dolorosa en el cuello
Debilidad muscular y temblores
Aumento de la presión arterial
Náuseas y vómitos
Se debe mencionar también la crisis tiroidea, que sucede cuando los niveles de la hormona tiroidea se elevan demasiado, aumentando la temperatura corporal, acelerándose el ritmo cardiaco y con problemas de concentración.
La afectada podría sudar, tener vómitos y/o diarrea.
En algunos casos, se dan convulsiones e incluso se puede entrar en coma, un hecho que implica peligro mortal si no se recibe asistencia médica inmediata.
Tratamiento
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo materno clínico y subclínico tiene efectos adversos demostrados en el feto y debe tratarse sin demora con levotiroxina oral y garantizar suplementos de yodo adecuados.
En las gestantes recién diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico se recomienda una dosis inicial de 1.2 mcg/kg/día de levotiroxina.
Si la mujer ya estaba diagnosticada de hipotiroidismo antes del embarazo, se recomienda un ajuste pre-concepcional de la dosis que mantenga la TSH < de 2,5 mU/L.
Cuando se produzca la gestación la dosis de tiroxina debe incrementarse un 30 % -50 % antes de la 4-6º semana.
Si el hipotiroidismo se diagnostica en el embarazo, tratar sin demora con tiroxina para normalizar rápidamente la función tiroidea (TSH < 2,5 o según trimestre) y después hacer controles cada 4-6 semanas.
Tras el parto bajar la levotiroxina a la dosis preconcepcional.
Si la TSH inicial era < 5 con Ac AntiTPO negativos, se puede suspender tratamiento y repetir control a las 6 semanas.
Las mujeres diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico en la gestación deben hacerse un control a 6-12 meses tras el parto.
Hipertiroidismo
En Norteamérica, el fármaco de elección para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es el propiltiouracilo.
El metimazol es ampliamente utilizado en Europa, Sudamérica y Asia y es una alternativa para las embarazadas que no toleran el propiltiouracilo.
Referencias bibliográficas
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Fisiopatología
La hormona tiroidea se encarga de la regulación de la temperatura y de la producción de energía, entre otras funciones.
Durante el embarazo el funcionamiento de la tiroides varia, y es necesario que el organismo se adapte a estos cambios para mantener la homeostasis.
La placenta se encarga de producir gonadotropina coriónica humana, la cual puede estimular a la hormona tiroidea lo que puede aumentar levemente la T4 libre.
Además durante el embarazo aumenta la proteína trasportadora de hormona tiroidea y también aumenta el aclaramiento de yodo por parte del riñón, por lo que los niveles de hormona tiroidea pueden variar.
Diagnóstico
Hipotiroidismo
El diagnóstico de esta enfermedad se realiza con la medición de la hormona estimuladora de la tiroides (TSH), ya que es un marcador muy sensible de la función tiroidea.
Los niveles normales de TSH van en un rango de 1 a 4 mlU/L, superior a este nivel y con valores disminuidos de T4 libre se hace diagnóstico de hipotiroidismo, y si los valores de T4 libre no varían se hace el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico.
Dado que en el embarazo se presentan cambios en la función tiroidea, los valores para el diagnóstico varían dependiendo del trimestre en el que se encuentre.
En el primer trimestre la TSH no debería ser mayor a 2.5 mIU/L, y en el segundo y tercer trimestre el límite superior de TSH es de 3 o 3.5 mIU/L, según la literatura.
Existe controversia en cuanto al tamizaje de enfermedades tiroideas en las pacientes embarazadas, por el momento solo se recomienda realizar la medición de TSH en pacientes con alto riesgo de padecer dichas enfermedades.
Entre los factores de riesgo podemos mencionar la presencia de bocio, la obesidad, antecedentes de radiación a nivel cervical, antecedente personal de enfermedad tiroidea o de cirugía de tiroides, abortos recurrentes, infertilidad, y antecedentes heredo-familiares de enfermedad tiroidea en familiares de primer grado.
Pacientes que presenten alguno de estos factores de riesgo debe ser tamizada por enfermedad tiroidea en el primer trimestre del embarazo, preferiblemente en la primera visita de control prenatal.
. En caso de encontrar valores elevados de TSH se debe realizar la medición de T4 libre y de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea con lo que podemos hacer diagnóstico de hipotiroidismo clínico o subclínico.
Hipertiroidismo
La determinación de niveles elevados de tiroxina y triyodotironina libres es el estudio diagnóstico confirmatorio.
Las manifestaciones de hipertiroidismo durante el embarazo suelen estar enmascaradas, porque sus síntomas se solapan con los de la gestación.
Ambos comparten síntomas y signos comunes debidos al hipermetabolismo y circulación hiperdinámica, responsables de la intolerancia al calor, las palpitaciones, el nerviosismo, la dificultad para ganar peso a pesar de mantener el apetito (especialmente en el primer trimestre) y la taquicardia en reposo (más de 90 latidos por minuto).
Asimismo, se produce un aumento del volumen del tiroides por hiperplasia glandular (bocio), y la producción de hormonas tiroideas se incrementa un 50 % en relación con la del estado pregestacional.
Cuidados de enfermería
Brindar apoyo emocional.
Conservar sobre su enfermedad.
Explicar sobre sus expectativas de curación real.
Conservar con la familia para que intervenga en su recuperación.
Proporcionarle confianza y seguridad.
Evitar que el paciente vea su imagen reflejada en el espejo (ojo saltón-exoftalmos)
Recomendar a las visitas no comentar el aspecto de ojos saltones de la persona.
En lo posible mantenerlo en una habitación solo por problemas intolerancia al calor.
Explicarle por qué presenta temblor
Establecer una relación empática con la persona.
Estos pacientes responden muy lentamente a las órdenes verbales.
Permitirles que por sí mismo hagan las cosas y resistir la tentación de hacerlos por ellos.
Informar a la persona y/o familiares acerca del problema que presenta.
Controlar funciones vitales, especialmente la temperatura del paciente.
Evitar el uso de bolsas calientes que pueden producir un calor demasiado rápido.
Proporcionar toda la ropa de abrigo y mantas que son necesarias.
Animarle que use calentadores de lanas para piernas.
Administrar dieta hipocalórica pero rica en proteínas y con bastantes residuos.
Control funciones vitales, especialmente la frecuencia cardiaca (pulso, ritmo cardiaco, presión arterial.
Auscultar el corazón y los ruidos del tórax en busca de roces pericardios o derrame pleural.
Proporcionarle un ambiente tranquilo, fuera de ruidos y otro sonidos que causen alteración en la persona