HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

Con la ayuda de los buscadores Google y Yahoo revisó la literatura disponible libremente
sobre el tema en Internet

se emplearon palabras claves como "historia clínica","registros médicos", "historia clínica electrónica"

se ha reflexionado sobre la HC y la HCE en la atención secundaria, sin tocar la
asistencia especializada o la atención especializada en psiquiatría a las personas con adicciones

es el soporte informático de la información clínica, por lo que su aplicación en instituciones de
salud mental pudiera definirse como el registro completo y confidencial que se hace de todo paciente
psiquiátrico

Como ejemplo de esos tipos de historia, se encuentran

El PSE: examen de estado actual, utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos.

El SADS: para evaluar la esquizofrenia y los trastornos afectivos.

El NIMHI-DIS: entrevista diagnóstico, magistralmente estructurada, desarrollada por el Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos

consta de nueve episodios o
partes fundamentales:

Anamnesis próxima

entrevista con el paciente

Anamnesis remota

antecedentes personales del paciente

Examen físico

examen y observación física del paciente.

Impresiones diagnósticas

Registra uno o varios diagnósticos,hallazgos
recogidos en el examen físico

Exámenes complementarios

resultados de las pruebas -biopsias,
imagenografía, análisis de laboratorio, entre otras

Diagnósticos definitivos

Enfermedades o afecciones que presenta el
paciente

Pronóstico

Probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento que se realizará.

Plan (tratamiento)

Se consignan todas las etapas del tratamiento.

Evolución

Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles
complicaciones

Epicrisis

Identificación, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual y
aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad.

momento de comenzar a escribir la HC

Fecha y hora en que se inicia la HC.

Nombre completo del paciente

Edad

Sexo

Telefono y Direccion

Vicios

Una norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas

el uso de normas para realizar todo tipo de proceso industrial, ha desempeñado una función muy importante: ofrece seguridad, disminuye los costos y favorece el desarrollo de los mercados

En esa línea, los expertos indican que es necesario valorar la adopción de estándares técnicos
como un elemento estratégico para la planificación, diseño, implantación, operación y mantenimiento de
los sistemas de HCE

Se desglosan rapidamente aspectos relevantes

SNOMED

Es una estructura de codificación diseñada por el Colegio Americano de Patólogos

Códigos READ

Es unanomenclatura médica multiaxial usada en el Reino Unido.

LOINC

Esos códigos se diseñaron por un grupo ad hoc de patólogos clínicos, químicos y proveedores de servicios de laboratorio, con soporte de la Hartford Foundation

GMN

Está diseñada para representar los términos o frases médicas en la forma canónica o vernácula en que puedan aparecer en un registro clínico. Es una nomenclatura basada en un ordenador que se auto actualiza con nuevos términos.

UMLS

Es auspiciado por la National Library of Medicine. Contiene un metatesauro que enlaza la terminología biomédica, la semántica y los formatos de los sistemas más importantes de codificación.

como el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente y, a partir de la segunda mitad del siglo XX, como el registro de la relación que se establece entre los usuarios y el hospital o la atención primaria.

La HC se considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los
niveles de atención en salud.

HC es un registro de datos médicos
sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente

además de recoger todo un informe de salud,comunica el pensamiento médico, registra observaciones, diagnósticos e intervenciones que reflejan uno o varios problemas

El desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), ha desencadenado la aparición de nuevas disciplinas y avances en las ciencias médicas como la telemedicina, la informática médica, la reingeniería

Souza y colaboradores,nos presentan sus opiniones
sobe la HC en psiquiatría.

Motivo de la consulta

Historia de la enfermedad actual

Condiciones de aparición (acontecimientos que han coincidido con la aparición de la enfermedad)

Antecedentes patológicos personales

Antecedentes del desarrollo

Hábitos tóxicos

Antecedentes patológicos familiares

Examen psiquiátrico.

Subtema

En los últimos diez o quince años, el valor de las computadoras en medicina ha implicado que la informática médica emerja como un campo de investigación interdisciplinario de gran importancia para esta ciencia.

Se realizó una encuesta que permitió conocer la fiabilidad de dicho modelo, la aceptación
entre médicos y pacientes, así como sus puntos vulnerables. Ahora, el desarrollo constante de esas
nuevas tecnologías de la información, que implican la convergencia de la voz, datos, así como el
desarrollo de la multimedia en general,

el avance de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, el desarrollo de la historia clínica electrónica (HCE)

HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estuvieron dirigidos hacia aquellas esferas fáciles de estructurar en aquellos instantes: diagnósticos, exámenes de laboratorio y
tratamientos medicamentosos

Tres niveles previos de automatización
hospitalaria a la creación y mantenimiento de la HCE.

NIVEL 1 se refiere al más elemental, donde la institución hospitalaria posee una o varias áreas automatizadas.

NIVEL 2 se alcanza
en relación con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información, mientras que
el tercer nivel se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución.

nivel 4 HCE, que recoge, además de los datos habituales, toda aquella información
procedente del área de la atención primaria

nivel 5 un estado más complejo, abarca mucho más información