NOM-004-SSA3-2012
Atención Médica
Se proporcionan servicios al paciente para promover, proteger y restaurar la salud
Expediente Clínico
Información y datos personales de un paciente
Resumen Clínico
Documento elaborado por el médico, se registran aspectos relevantes de la atención médica de un paciente
Contiene: Padecimiento actual, diagnóstico, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete
Generalidades
Los profesionales de la salud proporcionan información verbal al paciente, a quien ejerza la patria potestad, tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Interrogatorio
Exploración física
Indicación del terapeuta
Las notas médicas en urgencias
Nombre completo del paciente
Edad, sexo
Numero de cama o expediente
Fecha, hora y nombre de quien elabora
Firma, autógrafo, electrónica o digital
Las notas médicas en hospitalización
De ingreso
Nota de evolución
Nota preoperatoria
Nota postoperatoria
Nota de egreso
Los reportes del personal profesional y técnico
Hoja de enfermería
De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Otros documentos
Cartas de consentimiento informado
Hoja de notificación al Ministerio Público
Hoja de egreso voluntario
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
Notas de defunción y de muerte fetal