Observasjon og dokumentasjon

Rapporter det som er nødvendig

Rapporter i samsvar med taushetsplikten. Konsentrere deg om de opplysningene de andre trenger for å gi pasienten riktig behandling og omsorg.

Personvern og anonymitet

Hvis du som elev skal dele erfaringer fra praksis med andre elever, må du anonymisere brukerne. Ingen skal kunne kjenne igjen brukerne som blir omtalt- skal ikke vite om navn eller alder. Du må også fjerne andre opplysninger som kan gjøre at brukerne blir gjenkjent.

Dokumentasjon og pasientsikkerhet

Pasientsikkerhet- redusere risikoen for at skader skjer. Noen av de vanligste risikoene som vi må forebygge, er at brukere får feil legemiddel og at symptomer ikke blir fulgt opp. Vi har en lovpålagt plikt til å dokumentere det arbeidet vi gjør for brukere. Dokumentasjon skal ivareta den retten brukere har til informasjon og medvirkning

Å rapportere og dokumentere

Å dokumentere korrekt forutsetter at du har kunnskap om: hvorfor du skal dokumentere, når du skal dokumentere, hvordan du skal dokumentere og hvilke krav som stilles til innholdet i og formen på dokumentasjon

Systemer for dokumentasjon og rapportering

Finnes muntlige og skriftlige. Hver enkelt arbeidsplass velger det systemet som dekker deres behov best.

Muntlig rapportering

Det kan være møter mellom pleiepersonalet ved vaktskiftet. Møter på starten av arbeidsdagen for pleiepersonalet. Gruppemøte midt på dagen. Møter mellom pleiepersonalet og andre faggrupper, f.eks. mellom sykepleier og lege før legevisitten

Stillerapport

Mange bruker stille rapport i stedet for muntlig rapportering i vaktskiftet. Dr kan man bruke 10-15 minutter til å lese den skriftlige dokumentasjonen om de brukerne man har ansvar for den dagen

Skriftlig dokumentasjon

Journal- det kreves at det skal opprettes en journal for hver bruker, all skriftlig informasjon skal stå der. Elektronisk pasientjournal (EPJ)- brukes for å rapportere og dokumentere tilbudet til pasientene

Du bruker alle sansene dine: syn, hørsel, lukt og følesans

Oppmerksom på den fysiske og psykiske tilstanden til brukeren, og er oppmerksom på omgivelsene rundt han/ hun

Må ville observere- være interessert i hvordan brukeren har det, lytte aktivt, våken for hva brukeren forteller deg med enten tale eller kroppsspråk

Vite hva du skal være oppmerksom på- f.eks: symptomer på sykdom

Subjektiv observasjon

Din tolkning, det du ser. Det vil påvirkes av dine tidligere erfaringer, verdier og holdninger. Tolkningen kan være feil

Objektiv observasjon

Fakta- enten målinger eller det brukeren selv sier/ forklarer. Beskriver hva du observerte og hva du gjorde, og tolker ikke noe selv

Subjektive data

Hvordan brukeren opplever seg selv og sin situasjon

Objektive data

Er konkrete, sier noe om hva du har sett, kjent, hørt eller målt

Klinisk blikk

Kan utvikle det med kunnskap og erfaring. Har du et klinisk blikk ser du ikke bare det du venter å se, du er oppmerksom på det som skjer plutselig eller som er uvanlig. Du fanger opp endringer som du må følge opp, det gjør du ved å enten snakke med brukeren eller gjennom målinger som f.eks. blodtrykk

Observere systematisk

Observere brukerens ressurser og helhetlig behov. Det vil si grunnleggende behov- fysisk, psykisk, sosiale, åndelige og kulturelle. Må være oppmerksom, jobbe systematisk, samarbeide med kollegaer, brukere og pårørende. Vite hva du skal observere, når og hvordan

Hva du skal observere

Allmenntilstand, trivsel, kroppens naturlige funksjoner, tegn på skader, sykdom eller endret funksjonsnivå, og pasientens omgivelser

Observasjon av allmenntilstand^

Allmenntilstand- brukeren sin generelle helsetilstand- fysiske og psykiske sider. Forhold som kan gi deg opplysninger ved almenntilstanden: respirasjonen (hvordan er pusten), huden (hudfarge og temperatur), virker brukeren trøtt eller slapp? Bevissthetsnivået (er blikket våkent eller matt), er brukeren orientert og samlet? Hvordan er den personlige hygienen? God matlyst? God eller dårlig kondisjon? Hvordan er den psykiske tilstanden? Har brukeren tegn eller symptomer på sykdom?

Observasjon av trivsel

I hvor stor grad trives brukeren? Dette kan du observere: hva og hvordan svarer brukeren når du spør om hvordan han/ hun har det. Virker brukeren åpen når dere snakker sammen? Ser brukeren på deg? Virker brukeren utrygg eller urolig? Er brukeren rolig, rastlaus eller irritabel? Unormalt passiv eller trist? Hvordan er natte søvnen? Klager brukeren over noe? Hvordan er brukeren sosial og aktiv med andre?

Observasjon av kroppen naturlige funksjoner

Utgangspunkt i hvordan kroppen fungerer normalt: åndedrett, puls, blodtrykk, kroppstemperatur, inntak av mat og drikke, vannlatning og avføring, menstruasjon, søvn, bevissthet og sanser

Observasjon av tegn på endringer i sykdom, skader eller funskjonsnivå

Må vite hvordan skade eller sykdom brukeren har. Det er viktig å vite: hvilke symptomer kan oppstå når en bruker med diabetes får føling (lavt blodsukker). Hvilke symptomer en pasient med angina kan få ved et anginaanfall- hva du skal observere, gjøre og rapportere hvis det skjer. At økt forvirring hos en person med demens kan skyldes fysiske endringer i kroppen, f.eks. urinveisinfeksjon eller smerter

Å observere pasientens omgivelser

Omgivelsene kan være en grunn for at brukeren reagerer eller oppfører seg som han/ hun gjør. Hvis en bruker sier han nesten ikke sover om natten, kan du f.eks. sjekke temperaturen og lufta i rommet.

Når man skal observere

Observer brukeren når du er sammen med ham, samtidig må du være bevisst på hva det er hensiktsmessig å observere i hvilke situasjoner. F.eks. når en bruker spiser, er det naturlig å observere ernæring og matlyst.

Hvordan du skal observere

Bruk sansene dine: høre- du lytter til brukeren, til stemmeleie og tonefall. Se- ser ansiktsuttrykk og kroppsholdning. Lukt- f.eks. sterk lukt fra urin kan være pga urinveisinfeksjon. Føle- kan kjenne om huden til en brukeren er kald, varm, tørr, klam eller svett