POLÍTICA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Reducir y prevenir la ocurrencia de eventos adversos que afecten la
seguridad del paciente

Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura

Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.

Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención, que se
evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.

Homologar la terminología a utilizar en el país.

Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos.

Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la política de seguridad
del paciente.

Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema.

Brindar atención en salud al paciente es una prioridad

MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud.

Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.

El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben
darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.

La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.

El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.

Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas,
soportadas en la evidencia científica disponible

La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus
familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.

La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos
procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la
salud.

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo
cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial.

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.

Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada
de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.

Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.

La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el compromiso con la seguridad del
paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia una
cultura de seguridad.

Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no
fomente la irresponsabilidad.

Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.

Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.

Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.

La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.

Garantizar la confidencialidad de los análisis.

Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de trabajo, componente del
sistema de calidad, programa o plan, definición de responsable, mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento.

Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves.

Integración con otras políticas y procesos institucionales: Calidad, talento humano, recursos físicos, tecnológicos, información, etc.

Como se va construye una alianza con al paciente y su familia.

Como se integra con los procesos asistenciales.

Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política.

Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política.

Los resultados de los sistemas de reporte no son la alternativa más útil para monitorizar la medida en la cual
se ha incrementado o disminuido la presentación de eventos adversos en la institución, por lo cual es
recomendable realizar a intervalos periódicos estudios que midan prevalencia o la incidencia de ocurrencia de dicho fenómeno, para este propósito la metodología desarrollada a partir del estudio IBEAS es una alternativa
útil para este propósito, así como las herramientas para el análisis de indicio de evento adverso disponibles en la literatura.

La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado.

Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un
análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al
resultado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el
primer paso de una investigación profunda.

1. La reflexión organizacional sobre los temas de seguridad: las rondas de seguridad y las reuniones breves
sobre seguridad del paciente.

2. El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento adverso.

3. La sanción o al menos la desaprobación de la actitud de ocultar un evento adverso por impedir las acciones de mejoramiento.

4. La información y análisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.

5. El énfasis en los resultados que se obtienen antes que en las acciones formales que se desarrollan.

Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de su autocuidado y de los riesgos: transmitirle la idea de que la búsqueda de este, es algo positivo y no negativo.

Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en la prevención de incidentes y eventos adversos

Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente cuando ocurre un EA, y no acompañarlo.

No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuándo.

Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso.

Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.

Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento adverso.

Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene
la voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este.

Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del EA.

En el caso de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio es claro que a su interior deben tener
sus propios procesos de Seguridad del Paciente, dado que en el análisis de la causalidad de los incidentes y
eventos adversos se pueden identificar factores atribuibles al asegurador, cuya intervención debe darse de manera coordinada con las instituciones de su red en lo referente a las fallas que involucren a ambos actores.

1. Las glosas indiscriminadas de situaciones calificadas unilateralmente como evento adverso sin un previo análisis con el prestador, o análisis de la recurrencia o de la existencia de programas efectivos
de seguridad del paciente.

2. Establecer procedimientos punitivos o que desincentiven el reporte de los eventos adversos, por parte del prestador

Los organismos de vigilancia y control son las instancias a quienes corresponde realizar el seguimiento a las
situaciones de carácter particular que sean de su conocimiento, algunas de las cuales pueden estar relacionadas con incidentes o eventos adversos

1. Es importante entender que dado el modelo explicativo de la ocurrencia de la atención insegura, a esta pueden contribuir múltiples factores, solamente algunos de los cuales son atribuibles a un individuo específico, y por lo tanto, en la ejecución de sus procesos debe tenerse en cuenta este tema, evitando el señalamiento prematuro de culpables sin una sólida base probatoria resultante de una evaluación de la situación específica.

2. Debe tomarse en consideración igualmente, la ejecución de las acciones correctivas y preventivas adoptadas por la institución o el individuo frente a los mismos hechos.

En la búsqueda para mejorar la seguridad de los pacientes, las experiencias nacionales mas avanzadas han
propuesto la creación de un sistema de reporte del evento adverso y su manejo para que de las fallas sirvan a
todos los actores del sistema como aprendizaje cuando los mismos errores ocurren repetidas veces en muchos escenarios y los pacientes continúan siendo lesionados no intencionalmente por errores evitables.

La política de seguridad del paciente, no fomenta la impunidad cuando la acción insegura se deba a negligencia o impericia o hay intención de hacer daño y respeta por lo tanto el marco legal del país. Pero de
igual manera procura proteger al profesional que de manera ética y responsable analiza las fallas de la atención y los eventos adversos para desarrollar barreras de seguridad que protejan al paciente.

El impacto de las acciones para la mejora de la seguridad del paciente incide en prevenir la ocurrencia de eventos adversos y por lo tanto en la disminución de los procesos legales

Los mejores protocolos de manejo del paciente al mejorar el resarcimiento de la institución y del profesional con este, en muchas ocasiones evitan que los pacientes o sus familias instauren acciones legales que de otra manera si se hubieren producido.

Cuando la situación llega a una instancia legal el tener procesos de seguridad del paciente podría constituirse en un factor atenuante y no tenerlo en un factor que pudiera considerarse agravante. Dado que la lesión por evento adverso no se encuentra tipificada.

Estimular el reporte y sancionar administrativa y éticamente el no reporte

Sancionar la reincidencia en las mismas fallas de atención, sin acciones de mejoramiento

Proteger la confidencialidad del análisis del reporte de eventos adversos

Garantizar la confidencialidad del paciente y de la historia clínica

1. Formación de Multiplicadores de la Política de Seguridad del Paciente

2. Formación de verificadores de habilitación con enfoque de riesgo

3. Promoción en la Universidades de la formación y la investigación en Seguridad
del Paciente

4. Acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la comunidad

1. Promoción de estudios de prevalencia en prestadores y aseguradores

2. Promoción de herramientas prácticas (reporte intrainstitucional, métodos de
análisis, rondas de seguridad)

3. Promoción del reporte extrainstitucional

1. Constitución del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente y desarrollo de
normas técnicas a través de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud

2. Coordinación de aseguradores y prestadores alrededor de la política de seguridad del paciente

3. Promoción de incentivos para la seguridad del paciente en el marco de la
estrategia de incentivos para la calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Atención en Salud

4. Coordinación de la acción de los organismos de Vigilancia y control con la
política de seguridad del paciente

1. Plan de medios

2. Promoción de experiencias exitosas

3. Difusión de Alertas de Seguridad del Paciente