Seguridad del paciente y atención segura
OBJETIVOS: SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA
ATENCIÓN SEGURA
Diseñar e implementar una Política Institucional de Seguridad del Paciente
Las actividades de búsqueda activa de eventos adversos
La implementación del Sistema de Reporte de eventos
Comprender la Política Nacional de Seguridad del paciente y sus lineamientos
La metodología de investigación de eventos
El diseño e implementación de las acciones de mejo
El seguimiento a la implementación efectiva de las acciones de mejora
La implementación de una cultura justa de la seguridad del paciente
Las actividades a desarrollar tendientes a promover, mantener y mejorar una
cultura de seguridad.
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA
ATENCIÓN SEGURA
Organización Mundial dela Salud (OMS) creó la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente
El primer estudio que en Latinoamérica evidenció el problema de la seguridad fue elestudio IBEAS
En el estudio IBEAS, Colombia específicamente mostró una prevalencia de eventosadversos del 13,1%, el 27.3% de los eventos se presentaron en menores de 15 añosy el 27.7% se presentaron durante la realización de un procedimiento.
Mortalidad global(42.7 millones de eventos adversos que representan 23 millones años vida perdidos por discapacidad.
COLOMBIA en el 2005 el Sistema Único de Acreditación en salud introdujo, como requisito de entrada a las
instituciones que quisieran acreditarse, la exigencia de tener un sistema de reporte
de eventos adversos,
POLÍTICA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Desarrolló un documento que recoge las prácticas más
relevantes desarrolladas en el ámbito de la Seguridad del Paciente
IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
El AMEF es una metodología que se utiliza para gestionar el riesgo de una potencial
falla
GLOSARIO
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Elementos estructurales.
Instrumentos y metodologías.
Evidencias científicamente.
Minimizar el riesgo.
Mitigar sus consecuencias.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA:
Circunstancia.
Alertar.
Incremento del riesgo.
Ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD:
Deficiencia.
Acción prevista.
Plan incorrecto.
Ejecución de procesos incorrectos.
Manifestar.
Falla de acción.
Falla de omisión.
FACTORES CONTRIBUTIVOS:
Condiciones
Predisponen
Acción insegura
EVENTO ADVERSO:
resultado
prevenibles y no prevenibles:
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS:
Acciones u omisiones.
Conducta
Atención en salud
Generar daño o evento adverso.
EQUIPO DE TRABAJO
No cumple con sus funciones
Equipo de salud
Ausencia o deficiencia
Subtema
PACIENTE
Contribuyó al error.
angustiado, complejidad,
inconsciente.
AMBIENTE:
ambiente físico que contribuye al error.
deficiencias en infraestructura.
TAREA Y TECNOLOGIA
Documentación ausente.
Poco clara.
La tecnología deteriorada.
INDIVIDUO
Equipo de salud.
Ausencia o deficiencia de
habilidades.
Generación del error.
AMEF: Análisis de modo y efecto de falla
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA
decisiones de la gerencia
CONTEXTO INSTITUCIONAL:
Políticas, recursos, carga de trabajo.
Autorizaciones, leyes o normatividad
INCIDENTE:
Evento
Que no le genera daño
OBJETIVOS: EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBJETIVOS
Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de evento adverso en salud
Comprender la teoría que rodea la definición de indicadores de gestión.
• Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que le
pueden ayudar a lograr una gestión más eficiente y eficaz en su servicio.
Fortalecer la implementación de prácticas seguras en las organizaciones.
Fortalecer la calidad del análisis causal de los eventos e incidentes adversos.
Facilitar la toma de decisiones basadas en el análisis de indicadores tendientes
a mejorar la seguridad del paciente.
Fortalecer la generación de tendencias organizacionales frente a los eventos
adversos e incidentes.
Promover la cultura institucional de seguridad del paciente.
Contribuir al conocimiento de la situación actual de la seguridad del paciente
Promover la investigación en seguridad.
EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Ser un sistema adaptativo, complejo, con innumerables
variables que controlar, que favorece la aparición de errores y eventos
adversos secundarios
Para el 2006, se reportó que los eventos adversos eran la sexta causa muerte en Estados
Unidos
Disminuir la morbilidad y la mortalidad ocasionada por los errores de atención en salud.
tipos de indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente
Indicadores de estructura: miden la calidad de los recursos
Indicadores de proceso: enfatizan en cómo se entrega la atención
Indicadores de resultado: Miden el grado en el que la atención otorgada al paciente
PROTOCOLO DE LONDRES
Subtema