Raisonnement clinique

Manière de marcher

Contexte sociétalPrise en charge différente en fonction du paysL'accès à la santé

Identifier :✔️ Restrictions de participation✔️ Facteurs contextuels obstacles / facilitants✔️ Projet / attentes du patientA l'issue de la première séance le patient peut répondre :✔️Quel est mon problème principal ?✔️Que dois-je faire ?✔️Pourquoi est-ce important que je fasse ceci ?

SIN de la douleur=mécanisme de la douleurDegré de SIN :LégèreLégère à modéréeModéréeModérée à sévèreSévère

Trouver une échelle d'évaluation clinique adaptée :Scale-libraryCofemerRehabilitation Measures Database

Dans l'optique d'une pratique basée sur l'EBP, il est important de relever les attentes et aspirations du patient : Retour à domicile, SSR, niveau d'autonomie, conséquences socio-professionnelles, dans le traitement

DRAPEAU ROUGE Evaluer l'urgence de la prise en charge en éliminant les pathologies gravesDéfinition : signe et symptôme qui pourrait faire évoquer la présence d'une pathologie d’exclusion

DRAPEAU JAUNECroyances, facteurs psychologiques, stress, anxiété, troubles dépressifs, fatigue de l'environnement socialIndicateurs d’un risque accru de passage à la chronicité et/ou d’incapacité prolongéeProblèmes émotionnels tels que la dépression, l’anxiété, le stress, une tendance à une humeur dépressive et le retrait des activités socialesAttitudes et représentations inappropriées, comme l’idée que la douleur représenterait un danger ou qu’elle pourrait entraîner un handicap grave, un comportement passif avec attentes de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle activeComportements douloureux inappropriés, en particulier d’évitement ou de réduction de l’activité, liés à la peurProblèmes liés au travail (insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile) ou problèmes liés à l’indemnisation (rente, pension d’invalidité)Source : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-04/fm_lombalgie_v2_2.pdf

DRAPEAU BLEUReprésentation, manque de soutien social, pression, insatisfaction, stress lié au travailCharge physique élevée de travailForte demande au travail et faible contrôle sur le travailManque de capacité à modifier son travailManque de soutien socialPression temporelle ressentieAbsence de satisfaction au travailStress au travail.Faible espoir de reprise du travail.Peur de la rechuteSource : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-04/fm_lombalgie_v2_2.pdf

DRAPEAU NOIRPolitique de l'entreprise, durée de l'arrêt maladie, incitation financièrePolitique de l’employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de posteInsécurité financièreCritères du système de compensationIncitatifs financiersManque de contact avec le milieu de travailDurée de l’arrêt maladieSource : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-04/fm_lombalgie_v2_2.pdf

DRAPEAU ROSENon croyance, préjugés, facteurs négatifs d'une bonne prise en chargeFaible peur, faible inquiétude face à la douleurLa conviction que continuer à travailler et à faire des activités normales aide à la récupérationOn s'attend à ce que le fait d'être actif finisse par accélérer le rétablissement, même si des exacerbations peuvent survenirCroyant que vous allez vous améliorer et que vous reviendrez à toutes les activités précédentes.La croyance que la douleur est tout à fait gérable et contrôlable.Désir d'être impliqué dans son propre rétablissement et de ne pas dépendre de la gestion médicale - que sa propre biologie fera bien mieux le travail à la fin et qu'il n'y a pas de solution magique.La croyance que la douleur ne signifie pas le mal.Sources : Gifford L S 2005 Editorial: Now for Pink Flags! PPA News 22: 3-4 ; https://www.physio-pedia.com/Pink_Flags_and_Tendons#cite_note-:2-3

DRAPEAU ORANGEAlertent sur la présence d’une possible maladie psychiatrique ou de détresse excessivement élevéeTrouble de la personnalitéStress post-traumatiqueAbus ou dépendance à l’alcool/la drogueDépression cliniqueSources : EMEK ; The Flag System. Physiopedia. Disponible sur:https://www.physio-pedia.com/The_Flag_System

DRAPEAU VERTMet en avant ce que le patient est capable de faire, les points positifs sur lesquelles s'appuyer. Caractéristiques d’un patient avec un bon pronostic et une guérison rapideSources : EMEK ; Lærum E, Brox J, Werner E. Vond rygg - fortsatt en klinisk utfordring. Tidsskr Den Nor Legeforening. 2010

DRAPEAU BLANCEn référence à tout ce que le corps médical/paramédical peut induire, effet blouse blanche

Émettre des hypothèses diagnostiques✔️ Cohérentes avec la nature de la douleur✔️ Classées par degré de probabilité et argumentée✔️ Variées au moins 2 ⚠️Fermeture précoce✔️ Argumentées : tableau en faveur / défaveur✔️ Précises Réalisation du bilan✔️ Respecte un ordre chronologique :Éliminer pathologie d’exclusionChercher à infirmer les hypothèses - probableChercher à affirmer les hypothèses + probable✔️ Ne pas irriter ou garder pour la fin✔️ Relativiser les tests selon leur clinimétrie✔️ Hypothèses émises conditionnent les choix de bilanFormulation du BDK✔️ Contexte psyco-social identifié✔️ Projet/attentes identifiés✔️ Contexte de prise en charge identifié✔️ Données interprétées✔️ Patient catégorisé✔️ Marqueurs objectifs sélectionnés✔️ Pronostic identifiéLIVRE CONSEILLE Démarche clinique et diagnostic en kinésithérapie

LIVRES CONSEILLES Évaluation clinique de la fonction musculaire - M. Lacôte Le bilan musculaire de Daniels et Worthingham

Atteintes nerveusesMembre supérieur :Signe de FromentTest de PhalenTest de Phalen inverséMembre inférieur :Signe de Mulder (Morton)Signe de Tinel (cheville)Test de Dorsiflexion et d'Eversion

Réalisation des tests de myotomesBut : Tester les racines médullaires et identifier les potentielles atteintes. Repérer une faiblesse musculaire (constante aux contractions répétées) ou une faiblesse neurologique (fatigabilité progressive au fur et à mesure des contractions avec effet entonnoir)Consigne :Faire les muscles clés de chaque racine par break test : en fonction de l'interrogatoire, des éléments en faveur et de l'atteinte potentiel. Tester en premier le côté sain pour en connaître la norme afin de la comparer ensuite au côté pathologique. Le muscle à tester est en position raccourcie et réalise une contractions isométriques de 5s répété 3 à 5 fois.En cas break test + du muscle clé ou NT : réaliser un breaktest d'un muscle back upEtre vigilant : 🚩Étage cervical : 2 ou + 2 racines consécutives touchéesÉtage lombaire : 3 ou + 3 racines consécutives touchées

Réalisation des tests de dermatomesBut : Le test sert à mettre en évidence une anesthésie, hypoesthésie, paresthésie.Consigne :Pour que ce soit reproductible (inter-examinateur) : tester avec un mouchoir. On commence par le cadran supérieur qui va bien, on lui montre ce qu’il doit sentir. Ensuite reproduire le test dans les différents dermatomes du membre inférieurs en commençant par le côté sain puis pathologique.Poser des questions sur son ressentie :-         Est-ce que vous sentez quelque chose ? -         Où est-ce que vous sentez quelque chose ?-         Est-ce que les sensations sont les mêmes des 2 côtés ?

Réflexes ostéotendineuxCaractéristiques :normal / aboli / vif / polycinétique / diffusTechnique : Avec le marteau réflexe.Soit on soulève le marteau et on le laisse tomber (Facilement reproductible)Soit frappe vif, brute et ferme (Faire les 2 côtés de manière rapprochés pour taper de la même force)Les principaux :Réflexe bicipital : Racines C5-C6(nerf musculo-cutanée)Sujet en DD. Bras thérapeute dans l’espace thoraco brachial, pouce thérapeute sur tendon bicipital. On frappe avec le marteau réflexe sur notre pouce. On sent le tendon pousser.Sujet assis : kiné fait une prise en berceau l’avant-bras, face au patient. Pouce sur le tendon (main par abord interne). Peut engendrer une flexion de coude.Reflexe stylo-radial : Racines C6(nerf radial)Sujet assis, prise en berceau, main sous l’avant-bras du sujet. On frappe à la jonction 1/3inf – 2/3sup, au niveau du bord latéral de l’avant-bras. Cela crée une flexion en pronosupination intermédiaire. La frappe peut être un peu inclinée (en arrière) et pas forcément perpendiculaireDD : idem que le biceps pour la positionReflexe tricipital : Racines C7Sujet assis, épaule en ABD et RI. Avant-bras ballant. On localise le tendon (très haut)DD (pas forcément en abd/RI)DV : la plus facile mais on le fait le moins au quotidien lors d’un bilan. Épaule a 90°, avant-bras ballant dans le videRéflexes quadricipital : Racines L3-L4= rotulien (nerf fémoral)Patient assis, kiné latéral par rapport au patient. On localise le lig patellairePatient en DD, genou kiné sous le genou patient qui est en légère flexion. On frappe sur le ligament patellaire. (En flexion de genou, on peut mettre l’embout // au manche)Polytraumatisé au lit : on pose le pouce sur le bord sup de la rotule, on abaisse la rotule et écraser les parties molles du pouce. On tape sur notre ongle.Réponse normal attendu : extension de genouRéflexe achilléen : Racines S1-S2(nerf tibial)Sujet en DV, pied en dehors de la table. Mettre la main sur la base des MT et emmener en flexion dorsale. On frappe au milieu du tendon d’Achille Sujet assis : ne pas stimuler la voûte plantaire.Debout, genou plié sur une chaise.Réponse normal attendu : flexion plantaire.

Tests radiculaire / neurodynamiquesBut : Test de reproductibilité de la douleurPréalable : Test de Flexion cervicale passive (-)

Bilan palpatoire⚠️La palpation n'est pas un bon outil diagnostic, elle est à associer à des faisceaux d’éléments en faveur.LIVRE CONSEILLE Manuel de palpation osseuse et musculaire Atlas d'anatomie palpatoire

LIVRE CONSEILLE Examen clinique de l'appareil locomoteur

🥼Les scripts cliniquesConnaissances organisées pour l'actionUn script clinique est un réseau personnalisé de connaissances mobilisables pour l'action, qui reflète de l'intégration par le clinicien de données scientifiques, de savoirs cliniques livresques et d'expérience acquise de cas antérieurs. Ce sont des connaissance associatives. Les scripts sont individuels : propre à chaque professionnel. Ils se modifient, se combinent, s'enrichissent avec l'expérience. Une fois suffisamment affinés et fiables, ils ont une valeur prédictive. Le modèle de script prédit ce qui est approprié pour la pathologie du patient.

Réalisation du traitement : cette étape consiste en la réalisation d'un traitement en déterminant les moyens thérapeutiques adaptés à la problématique et en adéquation avec les besoins du patient

Evidence based practice (EBP)Soins à la fois fondés sur des preuves et centrés sur le patientDéfinition : Application clinique individualisée raisonné du plus haut niveau de preuve possible dans un contexte de soin multidimensionnel unique.Les niveaux de preuves :Diagramme EBP : lienLIVRE CONSEILLE Evidence Based Practice en rééducation

Propre au patient

🛠️Marqueurs de suiviDéfinition : Éléments issus de l'examen subjectif (anamnèse, questionnaires) et de l'examen objectif considérés comme cliniquement significatifs et pertinent par rapport aux objectifs du patient.CHOISIR et PRÉCISER 2 à 3 en situationnel3 à 4 en fonctionnel-structurelQuelle valeur / dans quelle situation ?

Réévaluation du traitement : elle englobe autant le ressenti du patient vis-à-vis des soins reçus que l'auto-évaluation du traitement par le physiothérapeute qui sera éventuellement amené à adapter sa prise en charge.

Réévaluer les marqueurs de suiviBaser les évaluations sur des marqueurs objectivable pertinents, fiables et valides, comme des questionnaires validés, des batteries de test de référence.Permet d'observer l'efficacité ou non d'un traitementRéévaluer les marqueurs représentatifs de la pathologie, indicateurs emblématique du tableau cliniqueEviter les traitements "shotguns" : utilisation de plein techniques dans la séance (floue thérapeutique)La réévaluation des marqueurs doit être corrélée au délai de variation du marqueur choisit. Par exemple l'équilibre /proprio nécessite une réévaluation plus espacé dans le temps (au moins 2 semaines) qu'un marqueur de douleur (à chaque séance)