La historia clinica electrónica
RESÚMEN
El Hospital Psiquiátrico de La Habana diseñó una base de datos y un sistema que responda a las necesidades de información de la institución como a la como necesidad objetiva de un sistema
nacional de información médica
MÉTODOS
Las palabras claves para encontrar información en internet sobre este tema son.
Historia Clínica, Registros Médicos e Historia Clínica Electrónica.
La historia clínica (HC), denominada también como historia de salud es el conjunto de documentos surgidos
de la relación entre el médico y el paciente.
En el papiro de Edwin Smith, o las lápidas votivas con el nombre y la dolencia que produjo el fallecimiento del paciente, descubiertas en el templo de Epidauro, son ejemplos de "prehistorias clínicas".
los primeros relatos con información clínica se deben a los "médicos" hipocráticos del siglo
V (AC), sintieron la necesidad de tener un escrito con los signos y sintomas de todos los pacientes con enfermedades similares y esto servia para sus aprendices
es un registro que se desarrolla con el tiempo y que documenta la relación médico-paciente por lo cual debe ser un documento privado, personal, que posee
determinadas características éticas, legales, docentes, estadísticas y médicas.
Hoy, con el desarrollo de la medicina, ese documento no se limita a narrar o exponer hechos simples, desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarse que la HC se origina con el primer episodio de la enfermedad o el control de salud.
Historia clínica electrónica
Los cubanos utilizan un registro de papel, un historial clínico ambulante, que quiere decir que el paciente guarda su propia historia.
La creciente demanda de información adecuadamente estructurada necesita el avance de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, el desarrollo de la historia clínica electrónica (HCE).
Para la conversión de la HC tradicional a formato digital deben cumplirse algunos requisitos o condiciones, como consecuencia de los conceptos establecidos a escala internacional.
Jiménez, enuncia aquellos aspectos que deben estudiarse como parte del desarrollo de la HCE.
La información clínica y de salud
La identificación de las personas.
Cómo lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada
centro y accesible desde otros centros
Cómo organizar o estructurar la información clínica, la arquitectura de la información.
La integración de la información departamental
La integración de la información procedente de sistemas complementarios al clínico, como los de
salud laboral, salud pública y prestaciones complementarias.
La información genética y genómica.
Los estándares de la información.
La aplicación de las disposiciones legales en materia de HC a la HCE.
La seguridad y confidencialidad de la información
Las inferencias del sistema de información clínica.
La HCE y su relación con la investigación y la docencia.
Historias clínicas electrónicas en la asistencia especializada: psiquiatría y adicciones
La HCE es el soporte informático de la información clínica el registro completo y confidencial que se hace de todo paciente psiquiátrico, en la primera consulta médica, una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
Historia prenatal y perinatal
Primera infancia
Infancia media
Exploración psicopatológica
Exploración física y neurológica
Pruebas complementarias
Impresión diagnóstica
Tratamiento y evolución
Pronóstico
Epicrisis
COMPOSICIÓN
Según la "Enciclopedia española universal", la HC consta de nueve episodios.
Anamnesis próxima
Anamnesis remota
Examen físico
Impresiones diagnósticas
Exámenes complementarios
Diagnósticos definitivos
Pronóstico
Plan (tratamiento)
Evolución
Epicrisis
Antecedentes
Antecedentes sociales
Antecedentes personales
Una norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas, acuerdosUna norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas, acuerdos
Contenidos y estructura (arquitectura)
Representación de datos clínicos (codificación).
Comunicación (formatos de mensajes)
Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.
Normalización
Códificaciones
SNOMED
Códigos READ
LOINC
GMN
UMLS
Topic principal
Experiencias
En los últimos diez destaca el avance de las tecnologías específicas en el desarrollo y aplicación de la HCE, una herramienta tecnológica y metodológica que promete logros muy significativos.
Topic principal
Topic principal
Reflexiones en torno a la HCE en el HPH
Implica diseñar una base de datos que, en primer lugar, responda a las necesidades de información de la institución sistema nacional de información médica, de un medio de enlace a ese sistema, hoy hipotético pero
necesariamente real.
Motivo de la consulta
Historia de la enfermedad actual, precisando
Fecha
Modo de comenzar
Trastornos de conducta.
Trastornos de afectividad.
Trastornos de pensamiento y lenguaje
Trastornos de percepción.
Trastornos de la memoria
Trastornos del juicio
Condiciones de aparición
Antecedentes patológicos personales
Crisis anteriores
Enfermedades físicas
Antecedentes del desarrollo
La etapa infantil
La pubertad (en las mujeres edad de la monarquía)
El desenvolvimiento en el oficio o profesión.
El desenvolvimiento social
Hábitos tóxicos
Antecedentes patológicos familiares
Examen psiquiátrico