Maria Z., 72 anni
RAR in VLS con anastomosi colo-anale manuale e ileostomia laterale di protezione
RISCHI IMMEDIATI LEGATI ALL'INTERVENTO CHIRURGICO
- ipotensione, ipovolemia, ipotermia (legati all’anestesia)
- emorragia: monitoraggio drenaggi, colorito cutaneo, diuresi, eventuale prescrizione di emocromo, stato di coscienza
- infezioni: monitoraggio medicazioni, ferite, punti di inserzione di CVP e CV, eventuale prescrizione di uro/copro/emocolture)
- TVP: mantenimento calza anti-trombotiche, EBPM, esercizi muscolari a letto, osservazione arti inferiori, educazione del paziente su s/s dell’embolia polmonare
- PONV: mantenimento del SNG, controllo farmacologico, digiuno
- dolore: terapia ad orari preventiva, esercizi respiratori
- ansia: colloquio, spiegazione e motivazione degli interventi, vicinanza dei familiari
RISCHI ACCELERATI E TARDIVI LEGATI ALL'INTERVENTO CHIRURGICO:
- deiscenza anastomosi e ferite
- fistole enteriche
- stenosi cicatriziale
- aritmie, infarti: IPA come fattore di rischio
- atelettasia e polmonite
- versamento pleurico
- infezioni
- laparocele
- aderenze
- occlusioni intestinali
- enfisema sottocutaneo: per aria VLS
- TVP ed eventuale embolia polmonare: in terapia con Daflon
- UTI
- stipsi/diarrea
- ileo paralitico
COMPLICANZE PRECOCI (1-30 gg) LEGATE ALLA STOMIA:
- distacco
- erniazione
- necrosi
- edema
- emorragia
- retrazione
- suppurazione
- ascessi peristomali
- mal posizionamento
- dermatiti e lesioni cutanee: molto frequenti in portatori di ileostomia per feci aggressive e ricche di enzimi digestivi ancora attivi + transito rapido (ogni 3-8 ore)
- squilibrio idroelettrolitico e disidratazione: per mancato riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon
COMPLICANZE TARDIVE (> 30 gg) LEGATE ALLA STOMIA:
- ernie parastomali
- prolasso
- fistola
- stenosi
- traumi
- granulomi
ACCERTAMENTO TESTA-PIEDI
SISTEMA NERVOSO E SENSORIALE
- paziente lucida e orientata s/t
- pupille isocoriche, isocicliche, fotoreagenti
- cute asciutta, pallida e non diaforetica, mucosa della bocca, lingua e labbra secche
- occhio destro irritato e offuscamento del visus
- dolore: 2/10, localizzato all'occhio
SISTEMA CARDIOVASCOLARE E RESPIRATORIO
- PAO: 110/60 mmHg
- FC: 74 bpm
- SatO2: 95%
- FR: 18 a/m
- calze anti TVP
- polsi presenti ma deboli, periferia perfusa
SISTEMA GASTRO-INTESTINALE
- SNG a caduta con tracce
- addome trattabile, peristalsi assente
- EF addominale in Douglas con 20 ml di liquido ematico
- foley transanastomotico con tracce
- ileostomia pulita
- medicazioni in ordine
SISTEMA METABOLICO
- BMI: 18,42 kg/m2
- TC: 35,5 °C
SISTEMA GENITO-URINARIO
- CV foley con 400 ml di urine ipercromiche
SISTEMA TEGUMENTARIO
- cute integra, assenza di LdP (Braden = 19)
SCALE DI VALUTAZIONE:
- Barthel all'ingresso in reparto: 100/100
- Barthel post-operatoria: 20/100
- Conley all'ingresso in reparto: 0
PROBLEMI DEL GIORNO 0:
- ipotermia: 35,5 °C e cute anserina
- occhio irritato
- disidratazione: PAO 110/60 mmHg e cute e mucose molto secche con senso di sete
RISCHI POTENZIALI LEGATI AI PROBLEMI REALI
- ipovolemia e squilibrio idroelettrolitico per disidratazione: monitoraggio PA, diuresi, stato mucose e cute, stato di coscienza, eventuale prescrizione di ionemia e conseguenti compensi, ECG
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:
- IPA
- appendicectomia (40 aa fa)
- protesi ginocchio dx (10 anni fa)
- 2 biopsie mammarie negative
TERAPIA FARMACOLOGICA DOMICILIARE:
- Daflon: insufficienza venosa a livello delle vene varicose degli arti inferiori
- Stilnox: ipnotico per modello del riposo/sonno alterato (insonnia)
- Valpinax: disturbi gastro-intestinali spastico-dolorosi legati a stati ansiosi
- Triatec: IPA
- Clarvisan: cataratta senile
PROBLEMI POTENZIALI DEDOTTI:
- TVP
- stato d'ansia
- insonnia
- IPA mal controllata post-operatoriamente