La historia clínica electrónica: ideas, experiencias, reflexiones
La HC es el único documento válido desde el punto de vista clínico.
La HC es un documento utilizado desde los albores de la humanidad.
Topic principal
La HC es legal en todo los nieles de salud
Para mejorar la atención
En el caso específico de una institución de salud mental o psiquiátricadeben agregarse los siguientes:
I. Motivo de la consulta
II. Historia de la enfermedad actual
III. Condiciones de aparición
IV. Antecedentes patológicos personales.
V. Antecedentes del desarrollo
VI. Hábitos tóxicos.
VII. Antecedentes patológicos familiares.
VIII. Examen psiquiátrico.
En el desarrollo de este instrumento, se debe facilitar la introducción de la información registrada en los
borradores o fichas médicas, para ello, pudiera pensarse en una forma de interacción hombre-máquina,
no sólo dependiente del teclado, sino, además de la voz.
la HC tiene dos componentes principales: continente y contenido. El
continente es el soporte papel, digital o magnético de la HCE. En general, es frecuente la confusión entre
esos dos términos: continente y contenido, y es factible destacar que el continente, de hecho, condiciona
el contenido
La HCE es el soporte informático de la información clínica, por lo que su aplicación en instituciones de
salud mental pudiera definirse como el registro completo y confidencial que se hace de todo paciente
psiquiátrico
Se inicia, por primera vez, en la primera consulta médica, donde se
establece un diálogo en busca del camino mediante el cual se entienda, conozca y comprenda el
fenómeno, que implica, de hecho, una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
Los primeros relatos con información clínica se deben a los "médicos" hipocráticos del siglo
V (AC), quienes sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su
experiencia profesional ante la enfermedad individual de sus pacientes; algo que, de hecho, les servía de
herramienta fundamental, tanto para el tratamiento a otros pacientes con signos y síntomas similares
como para enseñar a sus aprendices.
medicos
La HC es el documento principal en el sistema de información hospitalaria.
La HC es uno de los elementos fundamentales en la medicina institucional que se ejerce
en nuestros días.
Composición
La HC consta de nueve episodios o
partes fundamentales:
● Anamnesis próxima
● Anamnesis remota
● Examen físico
● Impresiones diagnósticas
● Exámenes complementarios
● Diagnósticos definitivos
● Pronósticobles
● Evolución
● Epicrisis:
La anamnesis próxima se encuentra estructurada sobre la base de dos aspectos, que pueden considerarse
esenciales