FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
Vías ascendentes del dolor
1 nociceptores
son terminaciones nerviosas libres de las neuronas de primer orden
2 médula espinal dorsal
Las fibras A y C penetran en la médula espinal por la división lateral de las raíces posteriores hasta llegar al asta dorsal, donde hacen sinapsis con las neuronas de relevo.
Estas neuronas se encuentran ubicadas en las laminas 1 a 5
3 Haces que ascienden
las neuronas se organizan en dos grupos:
el sistema de la columna dorsal-lemnisco medio (CDLM, fibras de conducción rápida),
que lleva la información pertinente al tacto fino, propiocepción, y vibración y dolor.
sistema anterolateral (AL, fibras de conducción lenta), que lleva la información pertinente a dolor, temperatura, prurito, tacto grueso, respuestas
endocrinas y autonómicas
4 tálamo
Las neuronas del CDLM hacen sinapsis en los núcleos gracilis y cuneatus, después se proyectan para hacer sinapsis con las neuronas del VPL del tálamo, y luego con la MATRIZ NEURONAL DEL DOLOR, conformada por:
las neuronas piramidales de la corteza somatosensorial primaria (S1) y secundaria (S2),
la región insular,
la corteza cingulada anterior,
la corteza prefrontal y
las áreas de asociación parietal
El sistema AL asciende para formar los haces espinotalámico y espinocervicotalámico , cuyas fibras hacen sinapsis en el núcleo VPL del tálamo; y después a las áreas de la matriz neuronal
del dolor (neuronas de tercer y cuarto orden).
Nocicepción
se transmite a través de fibras nerviosas:
tipos de fibras nerviosas periféricas:
fibras nerviosas sensoriales
nerviosas motoras
nerviosas autonómicas
fibras A
diámetro grande
alta vel. de conducción
mielinizadas
involucradas en dolor agudo y somático
fibras B
diametro pequeño y mielinizadas
fibras preganglionares
fibras C
amielínicas
diametro pequeño y baja vel. de conducción
Involucradas en dolor visceral y dolor crónico
teoría de la compuerta
Melzack y Wall
hay un sistema que modula las vías del dolor
Sensibilización
PERIFÉRICA
CENTRAL
proceso por el cual las neuronas de relevo pasan a un estado de hiperexcitabilidad constante
hay aumento de señales celulares, de segundos mensajeros y de enzimas relacionadas con el incremento de la actividad celular, especialmente las proteína cinasas
RESULTADOS
hiperalgesia primaria o secundaria
alodinia
Los dolores crónicos no malignos más frecuentes son:
dolores del aparato locomotor
dolores neuropáticos
síndromes dolorosos regionales complejos
cefaleas
dolores miofasciales
fibromialgias
dolores somatomorfos o psicosomáticos
dolores idiopáticos.
Criterios de dolor crónico según la HAS
síndrome multiadimensional
persistencia o recurrencia por mas de tres meses (arbitrario)
respuesta insuficiente al tratamiento
deterioro en
capacidades funcionales
deterioro social
deterioro en actividades diarias
capacidad de adaptarse a diversas situaciones
Cronificación de un dolor nociceptivo
en un principio es un signo de alarma ( sintoma)
si persiste o se agrava se convierte en una enfermedad
Puede acompañarse de:
manifestaciones psicopatológicas
solicitud insistente del paciente a medicamentos
falta de control
consecuencias económicas
Modelo de entrevista
modo de inicio
descripción del dolor inicial
circunstancias exactas
asistencia médica
acontecimientos vitales importantes
diagnóstico inicial
repercusión
ansiedad
depresión
trastornos del sueño
laboral
patrón evolutivo del síndrome doloroso
tratamiento inicial y actual
antecedentes de patología asociada
descripción del dolor actual
topografía
tipo de sensanción
intensidad
repercusión
factores que agravan o alivian
contexto familiar,piscosocial, cognitivo y conductual