Síndrome de TORCH: enfoque racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal. Recomendaciones del
Comité Consultivo de Infecciones Neonatales
Sociedad Chilena de Infectología, 2016
DE QUE SE TRATA
son enfermedades que se pueden trasmitir de madre a feto o recién nacido en lo cual pueden llegar a provocar un aborto, embarazo prematuro, retardó intrauterino, secuelas neurológicas en el bebe o niño o de pronto un niño sano. Se caracteriza aquel feto o recién nacido que presenta un cuadro clínico compatible con una infección congénita y permite un enfrentamiento racional, tanto diagnóstico como terapéutico Los microorganismos clásicamente incluidos son
Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, citomegalovirus, virus herpes simple y otros agentes (en orden alfabético: enterovirus, Listeria monocytogenes,Mycobacterium tuberculosis, parvovirus B-19, Treponema pallidum, Trypanozoma cruzi, virus de hepatitis B, virus
de inmunodeficiencia humana, virus varicela-zoster).
SE PUEDEN DETECTAR
Las infecciones fetales virales pueden sospecharse si la madre se ve expuesta o experimenta una infección por un virus conocido que se puede transmitir en forma vertical o frente a anomalías detectadas en los controles ecográficos de rutina.
TIPOS DE ENFERMEDADES
TOXOPLASMOSIS
Toxoplasma gondii es un protozoo tisular de distribución cosmopolita, intracelular obligado, del Phylum Apicomplexa.
En la epidemiologia se puede decir que es la mas común en el mundo, el hombre se infecta por ingerir carne cruda, o carne tres cuartos que le suelen llamar, consumó de frutas o verduras que están contaminadas con Toxoplasma gondii, que provienen de las heces de gatos jóvenes infectados.
Mayor contagio a los jovenes de 21 años presenta la parasitosis.
De acuerdo a la experiencia mundial se produce un caso congénito
por cada 1.000 partos.
Sintomatología en el recién nacido
Los signos y síntomas de la TC son muchos y muy variados, pero no específicos (Tabla 4 y Figura 1). También hay que considerar que la TC mantiene una expresión clínica semejante con otras infecciones congénitas, especialmente con la infección causada por CMV.
Enfermedad congénita. El riesgo de la transmisión al hijo.
La transmisión del parásito de la madre al hijo puede ocurrir únicamente cuando la infección se adquiere por primera vez durante el embarazo y su frecuencia aumenta gradualmente con el progreso de la gestación. En términos generales, un tercio de las madres con infección aguda
darán a luz un hijo con toxoplasmosis, en su mayoría con un desarrollo normal sin embargo, el 4% tiene posibilidades de morir, tener un daño neurológico permanente o compromiso visual desde los primeros años de vida.
Manifestaciones clínicas
* Enfermedad neonatal. * Enfermedad que se manifiesta en los primeros meses de vida. * Enfermedad que se manifiesta tarde en la vida. * Infección asintomática.
Diagnóstico etiológico
Infección por T. gondii está basada
primariamente en el estudio serológico.
IgM es lo primero en aparecer, general , generalmente 1 semana después de la infección, siendo los títulos crecientes hasta 1-3 meses. IgG aparece a partir de las 2 semanas de infección
llegando a un a los 3 meses, mantiene un platea por 6 meses y luego de 1 año inicia un lento descenso hasta llegar a su nivel mas bajo que se mantiene de por vida debido a la persistencia de los quistes latentes en el individuo infectado.
Un resultado positivo puede tener dos interpretaciones:
• Considerar que la IgG específica (+) es debida a una
infección previa al embarazo y no realizar otros exámenes o
• Buscar infección reciente mediante detección de IgM;
un resultado de IgM negativo indica que la infección
fue antes del embarazo y, por tanto, sin riesgo para el
feto.
Diagnóstico prenatal
La detección de IgM materna en la mujer embarazada no significa necesariamente infección aguda, ya que puede persistir más de un año. La demostración de
seroconversión entre dos muestras, separadas por dos a cuatro semanas y obtenidas durante el embarazo, confirma una infección aguda durante la gestación.
Diagnóstico en el Recién Nacido
la detección de IgM o IgA en sangre se
considera diagnóstico de infección fetal. La desaparición de la IgG en el primer año de vida descarta la infección.
Estudio complementario del Recién Nacido.
* Hemograma. *Fondoscopia realizada idealmente por un oftalmólogo pediátrico.
* Neuroimágenes: ecografía cerebral o resonancia magnética. * Estudio citoquímico del LCR.
* Estudio microbiológico.
* Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. * Recomendado: RPC en sangre, LCR y orina.
* Opcional: estudio de RPC en placenta
Tratamiento
El seguimiento de cualquier niño con TC debe hacerse hasta pasada la pubertad. Una vez finalizado un año de tratamiento, se debe realizar una fondoscopia, una serología completa y una ecografía cerebral o tomografía computarizada según la historia al nacimiento.
Prevención primaria; en la mujer embarazada
no inmune
Mujer
embarazada que presente una serología IgG negativa en la primera visita del embarazo. • Lavado de manos antes de ingerir alimentos.
• Ingestión de carnes rojas bien cocidas, no consumir
carnes ahumadas o en salmuera.
• Lavado minucioso de las manos luego de manipular
carne cruda o vegetales frescos.
• Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que
tuvieron contacto con carne cruda.
• No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.
SIFILIS
Esta infección puede afectar
al feto en cualquier etapa del embarazo y el riesgo de
infección varía según la etapa evolutiva de la enfermedad en la gestante. El daño producido en el feto se relaciona con su capacidad de montar una respuesta inmune, lo que ocurre especialmente después de las 16-20 semanas de gestación.
FACTORES DE RIESGO MATERNO.
• Falta de control del embarazo.
• Abuso de sustancias.
• Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual.
• Comercio sexual. • Sospecha de re-infección.
• Historia de tratamiento no documentado o verificable.
• Gestantes portadoras de VIH.
• Adolescentes.
• Parejas no tratadas y
• Sífilis diagnosticada en etapa secundaria durante el embarazo.
Sífilis y embarazo
la sífilis congénita, como disminuyendo la incidencia
de parto prematuro y de muerte fetal y perinatal, por esta causa.
El tamizaje durante el embarazo debe realizarse siempre con técnicas no treponémicas cuantitativas, entre las recomendadas están el RPR y el VDRL. Es
recomendable utilizar la misma técnica durante toda la gestación, dado que esto permite evaluar la evolución de la curva serológica, su respuesta al tratamiento y detectar posibles re-infecciones.
Cuadro clínico
Se describen dos formas de presentación de la sífilis congénita, la forma precoz, que se manifiesta en los dos primeros años de vida.
Forma multisistémica
Generalmente corresponde a un RN gravementeenfermo, de aspecto séptico, con RCIU, hepato-esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, compromiso del SNC,hepatitis, pancreatitis, neumonía alba, glomerulonefritis,osteocondritis, corio-retinitis en “sal y pimienta”, uveítis, lesiones en la piel.
Forma oligosintomática
Se presenta generalmente en los primeros seis meses de vida y las manifestaciones clínicas más frecuentes son las lesiones de piel, mucosas y las alteraciones óseas.
También pueden presentar,poliadenopatías, síndrome nefrótico, hepatitis y hemoglobinuria paroxística nocturna,
entre otras manifestaciones.
Forma asintomática
Es la más frecuente. Los RN no presentan síntomas ni signos clínicos al nacer, la serología no treponémica es reactiva en similar o menor dilución a la observada en
la madre, e incluso puede ser no reactiva, si la infección materna ocurrió muy cercana al parto; por lo tanto, en esta situación el diagnóstico de sospecha se debe establecer
con los antecedentes epidemiológicos y serológicos de la madre.
Neurolúes
La neurosífilis puede estar presenta en cualquiera de estas formas, habitualmente es asintomática, y en pocos casos se pueden observar alteraciones decitoquímico del líquido cefalorraquídeo. La sífilis congénita en su forma tardía, es muy poco frecuente y se presenta en los casos de sífilis no tratada.
Diagnóstico
Sífilis congénita confirmada
• Caso en el que se confirma la presencia de T. pallidum en secreciones o tejidos.
• Caso sintomático o asintomático en el que la serología no treponémica (VDRL o RPR) en el suero de sangre periférica del RN se encuentra ≥ dos diluciones (o 4 veces los títulos) por sobre la materna, al momento del parto.
• Caso sintomático o asintomático con VDRL reactivo en LCR del RN. • Caso sintomático o asintomático que después del año
de vida presenta pruebas serológicas treponémicas reactivas.
Sífilis congénita probable quienes definen como caso confirmado, sólo aquel en quien se logra la identificación del
agente causal, en secreciones o tejidos. • Los antecedentes epidemiológicos, serológicos y de tratamiento de la sífilis en la mujer embarazada.
• La situación clínica y la serología en el Recién Nacido. • Preguntar si fue tratada y verificar que el tratamiento
haya sido adecuado.
Manejo
Se pueden presentar dos situaciones
hijo de madre con sífilis sin tratamiento o
inadecuadamente tratada o con reinfección
El Recién Nacido se debe tratar y estudiar. El estudio básico recomendado, tanto en el RN sintomático como asintomático, incluye VDRL en sangre o suero periférico, punción lumbar para estudio citoquímico y VDRL del
LCR, radiografía de huesos largos y cráneo, fondoscopia,hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de función hepática
hijo de madre con sífilis adecuadamente tratada en estos Recién Nacido no se recomienda realizar estudio ni hospitalizar, pero sí es necesario determinar el VDRL o RPR en sangre periférica para establecer su condición serológica basal. Si la prueba serológica no treponémica en el RN resulta no reactiva o reactiva a una dilución menor o igual a la observada en la madre al momento del parto, al paciente sólo se le realiza seguimiento del VDRL o RPR hasta verificar su negativización
Tratamiento
para la sífilis congénita y
la neurosífilis es penicilina G sódica. La penicilina procaína, de administración intramuscular no alcanza concentraciones adecuadas en el SNC, que
aseguren la erradicación de T. pallidum
Seguimiento
seguimiento clínico y serológico permite verificar la negativización de las pruebas serológicas no treponémicas. determinación de pruebas treponémicas después del año de vida, permite confirmar algunos casos, pero no están recomendadas para realizar el seguimiento serológico
hijos de madres con sífilis adecuadamente tratadas En estos casos se realiza control médico y de la serología no treponémica, mensualmente, hasta su negativización, que habitualmente ocurre antes de los cuatro meses de vida.
con sífilis congénita probable y sífilis confirmada Se recomienda realizar control clínico y con serología no treponémica (VDRL, RPR) al mes, 2, 3, 6 y 12 meses
de edad.
Recien Nacido con neurosífilis
Además realizar el seguimiento correspondiente a una sífilis confirmada, se debe determinar el VDRL en LCR a los seis meses de vida, para verificar su negativización.
Agente causal Treponema pallidum
Epidemiología
OMS estima que anualmente hay 12 millones de personas infectadas
con sífilis en el mundo, de las cuales 2 millones corresponden a mujeres embarazadas y 270.000 a RN con sífilis
congénita.
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis
americana)
El parásito se transmite a través de: deposiciones de un triatoma infectado (vectorial), transfusiones de sangreo de órganos sólidos (transfusional), trans-placentaria o ingestión oral de alimentos o líquidos contaminados (alimentaria).
Epidemiología
La enfermedad de Chagas congénita puede presentarse en las fases aguda y crónica de la infección materna, puede repetirse en cada embarazo y transmitirse desde una generación a otra (vertical) pero, generalmente se da en el contexto de una madre seropositiva que se encuentra en la fase crónica indeterminada o asintomática de la enfermedad.
Infección vertical
Cuando el feto resulta infectado hay un aumento del riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y rotura prematura de membranas, producto de la inflamación
placentaria.
factores de riesgo para la transmisión congénita son:
• Madres que viven o han migrado de zonas endémicas.
• Madres que viven o han migrados de áreas con altas tasas de transmisión.
• Antecedente de hermanos con infección congénita.
• Madre con parasitemias detectables (rpc en sangre positiva).
• Madres con disminución de la respuesta inmune
mediada por células T.
• Co-infección materna con vih o malaria36.
Cuadro clínico
Los signos y síntomas clínicos son inespecíficos y comunes a otras infecciones congénitas encontrándose frecuentemente prematurez, bajo peso de nacimiento.
Diagnóstico
para detectar la infección en la madre se realiza por serología mediante ELISA y se recomienda en toda mujer embarazada: residente en zonas endémicas, residente en zonas no endémicas y que han recibido transfusiones de sangre en zonas endémicas, residentes en zonas no endémicas y que han nacido o vivido en zonas endémicas o cuya madre haya nacido en zonas endémicas
Tratamiento
el inicio del tratamiento debe ser inmediato con benznidazol o nifurtimox.
indica que ambos fármacos son igualmente efectivos. El tratamiento generalmente es exitoso y sin las reacciones adversas de los adultos si se realiza en el primer año de vida.
Rubéola
Este virus ARN (una hebra de polaridad
positiva) pertenece a la familia Togaviridae, al género Rubivirus y es el único exponente de este género con sólo un serotipo, pudiendo diferenciarse diversos genotipos.
Epidemiología
Su mayor relevancia en salud pública obedece a su participación etiológica en el síndrome de rubéola congénita infecta a mujeres embarazadas susceptibles en el primer trimestre del embarazo.
Síndrome de rubéola congénita
infección crónica, por ausencia de respuesta
inflamatoria y la inhibición de la multiplicación celular en el feto en desarrollo. Los defectos más frecuentes en este síndrome son las anomalías cardíacas. La rubéola congénita es una enfermedad progresiva por persistencia de la infección viral y deficiencias en respuesta inmune, que puede progresar hasta los dos años de vida.
Diagnóstico
Recién nacido
El diagnóstico se realiza por la determinación de IgM específica en sangre o por la demostración de IgG sérica persistente entre los seis y 12 meses de vida. Adicionalmente, para confirmar la infección, puede realizarse RPC en ANF, orina, LCR y sangre hasta el año de vida
Mujer embarazada
Además de evaluar el contacto epidemiológico y aspectos clínicos se le deben efectuar serología: IgG e IgM específicas. Esta última es positiva después de tres días de iniciado el exantema y perdura por ocho semanas.
Tratamiento
No existe tratamiento disponible para la madre durante la infección aguda ni para el Recién Nacido infectado por lo que todos los esfuerzos terapéuticos deben estar puestos en la profilaxis con vacuna durante la infancia y durante las campañas periódicas de vacunación realizadas para tal efecto.
Infección por citomegalovirus
Es el principal agente causal de infección congénita y la primera causa de hipoacusia neuro-sensorial (HNS) no genética y de retardo mental (RM) adquirido en la infancia.
Pese a lo anterior, la HNS congénita sin otras anomalías clínicas, rara vez se diagnostica como relacionada con el CMV en la primera infancia.
Epidemiología
Estudios prospectivos de mujeres embarazadas indican que la tasa de adquisición de
CMV es de 2% anual en el nivel socioeconómico (NSE)medio-alto y 6% en los NSE más bajos. Los estudios han demostrado que existe transmisión de la infección materna al feto.
Diagnóstico
Mujer embarazada
No existe hasta ahora consenso en realizar tamizaje universal para la detección de CMV en el embarazo,debido a la falta de una terapia que haya demostrado efectivamente la prevención de la infección congénita, en muchos países europeos en casos de infección demostrada se ofrece el aborto terapéutico.
Feto
Debido a que el feto comienza a excretar orina al líquido amniótico a partir de las semanas 19-20, considerando además que deben haber transcurrido al menos siete semanas desde la fecha probable de infección materna, se puede y recomienda realizar una amniocentesis a partir de la semana 21 de gestación para obtener una
mejor sensibilidad. El cultivo viral del líquido amniótico
presenta muchos falsos negativos.
Recién nacido Los Recien Nacido infectados pueden presentar al nacer diversa sintomatología aguda y no aguda como: trombocitopenia, hepatitis, hepato-esplenomegalia, hipoacusia neuro-sensorial, corio-retinitis, microcefalia, calcificaciones cerebrales
Tratamiento
las complicaciones auditivas y neurológicas asociadas a CMV continúan desarrollándose a lo largo de los primeros dos años de vida en pacientes infectados. El mayor efecto adverso fue la neutropenia, un efecto secundario conocido de este fármaco, que se produjo en dos terceras partes de los Recién Nacido.
El mayor efecto adverso fue la neutropenia
Prevención
Los resultados de un estudio retrospectivo inicial
realizado por Nigro y cols.87, fueron prometedores respecto al uso de inmunoglobulina contra CMV.
Vacunas
Debido a que aún no hay vacunación disponible y
las opciones de tratamiento antenatal son limitadas, la prevención y/o reducción de CMV congénito debe centrarse en las medidas educativas y de higiene para
todas las mujeres en edad fértil.
Herpes simplex
herpes simple 1 y 2 pertenecen a la
familia Herpesviridae. Son virus con un ADN de doble hebra, recubiertos por una nucleocápside icosaédrica,estructuralmente son prácticamente indistinguibles entre sí.
Epidemiología
infección se refiere a la adquisición de la
infección por VHS-1 o VHS-2 sin exposición previa y sin formación previa de anticuerpos. Las infecciones recurrentes son la forma clínica de presentación más frecuente durante el embarazo y de ellas 2/3 son asintomáticas o presentan síntomas no sugerentes
de infección herpética.
Cuadro clínico
Las infecciones adquiridas intraparto o postparto
se pueden presentar clínicamente como enfermedad diseminada, con o sin compromiso del SNC, encefalitis herpética o enfermedad de piel-ojo-boca.
Diagnóstico
Los estudios serológicos no se recomiendan de forma rutinaria para fines de diagnóstico en las infecciones por VHS neonatal98.
Antes del inicio de la terapia con aciclovir parenteral empírico en un lactante con sospecha de infección por VHS neonatal, se sugiere obtener las siguientes muestras para procesar RPC de VHS.
• Hisopado de boca, nasofaringe, conjuntiva y ano.
• Muestra de la base de vesículas cutáneas destechadas.
• LCR.
• Sangre
Tratamiento
infecciones neonatales por VHS
resultaban en una morbi-mortalidad elevada antes del uso de la terapia antiviral.La terapia antiviral, inicialmente con vidarabina y posteriormente con aciclovir.
Prevención
La cesárea ha probado ser efectiva en la prevención
de la infección del Recién Nacido en madres con lesiones genitales activas si se realiza al menos cuatro horas previo a la rotura de membranas, pero es importante tener en cuenta que se reportan casos de infección del RN pese a nacer por cesárea, dado probablemente por el tiempo de rotura
de membranas, falta de indemnidad de las mucosas y la posibilidad de infección in útero.