Técnicas quirúrgicas
Laparoscópicas

Incisión umbilical de 10 mm

a través de él, se coloca
una óptica de 10 mm y 0 grados

previa transiluminación
con la óptica a fin de evitar
estructuras vasculares.

incisión transversa de 10 mm.
con ingreso bajo visión directa
del tercer trocar.

Teniendo así dos pinzas de trabajo con adecuada triangulación de trabajo entre el primer trocar de 10 mm y el segundo trocar de 5mm.

usualmente hasta aquí una pinza Grasper

para así dejar libre el primer trocar a fin de utilizar con el la Endoclipadora de 10 mm.

Para proceder a la sección con tijera a través del segundo trocar y la electrofulguración de la arteria cística.

Subtopic

1. Anestesia general, asepsia y
antisepsia de región abdominal y
posición de Trendelenburg invertido

2. Se utilizaron puertos Ethicon
Endosurgery, Cincinnati, OH Endophat
Xce Bladeless Trocars

insuflando con CO2
para obtener un neumoperitoneo de 15 mmHg

2.2. El puerto para la cámara de 12 mm a la
derecha de la línea media en la mitad de la distancia entre el
apéndice xifoides y la cicatriz umbilical

2.3. El puerto para la mano
izquierda del cirujano es de 5 mm subcostal izquierdo

Uno o dos
puertos de 5 mm para el primer ayudante, el primero subcostal
izquierdo a nivel de la línea axilar anterior, y el puerto adicional, en caso de requerirse, a 10 cm por debajo del anterior.

3. Se retrae el hígado en sentido
cefálico con una varilla roma de
10 mm.

4. Con el uso de bisturí armónico (Ethicon) se inicia la
disección de la curvatura mayor entre 2 y 5 cm proximal al
píloro hasta identificar y disecar el ángulo de His y el pilar izquierdo

5. Posteriormente se coloca sonda orogástrica de 32-36
Fr en la curvatura menor hasta el píloro, para calibrar la resección gástrica

6. Entre 2 y 5 cm del píloro se inicia la
resección gástrica con engrapadora
(Echelon 60 mm Endophat
con cartucho dorado 3.8 mm)
hasta el ángulo de His

7. Ante la presencia de sangrado de la línea de grapas en la
cirugía de revisión, reforzamos la línea de grapas con sutura
monocryl 2 ceros (Ethicon).

8. Se comprueba hermeticidad con
azul de metileno, se extrae la pieza quirúrgica por el puerto de
la mano derecha del cirujano y se coloca drenaje tipo Blake

(Ethicon) de 19 ó 24 Fr. Finalmente se suturan heridas con
monocryl 3 ceros.

Tomado de: https://www.
medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2008/ce084d.pdf

1. paciente en posición
de Trendelenburg

3. Se insertó el primer trócar de 10-12 mm en la cicatriz
umbilical

Se
colocaron dos trócares más de 5 mm bajo visión directa en
cada flanco a la altura de la cicatriz umbilical, a nivel de la
línea axilar anterior. También se utilizaron una pinza bipolar, un portaagujas y un bajador de nudos.

5. Se introduce un grasper por el trócar ipsilateral a la hernia, se toma el
peritoneo y se lleva en sentido cefálico hacia la cavidad abdominal.

6. Manteniendo en tensión el peritoneo, por el trócar
opuesto se introduce la tijera y se hace una incisión transversal por arriba del margen superior del defecto

7. Se continúa
medialmente hasta el ligamento umbilical lateral y lateralmente hasta aproximadamente 2 cm por fuera del anillo inguinal profundo o hasta el arco de Douglas, desarrollando, de esta manera, el colgajo de peritoneo parietal posterior.

8. Se realiza hemostasia de pequeños vasos con cauterio
bipolar y continúa entonces la disección roma y cortante
con movimientos de tracción y contratracción, hasta identificar los vasos epigástricos

9. Se localiza lateralmente el anillo inguinal profundo cuyo margen superior está formado
por el arco del transverso y su borde inferior por el tracto
iliopúbico.

10. Una vez descubierto el orificio inguinal profundo y disecado el saco herniario en su totalidad,
el cual no se debe resecar, ya que servirá posteriormente para
cubrir la malla, se coloca la malla en “pantalón” dejando la
rama inferior por detrás de los elementos del cordón y cubriéndola con la rama superior

11. Expuesto el lado medial de los
vasos epigástricos y el ligamento Cooper se coloca la malla.
Hernia crural. Se diseca el tracto iliopúbico lateralmente al
Cooper, en donde se forma el margen superior del canal femoral; debe removerse todo el tejido y “limpiar” los vasos
iliacos con extremo cuidado y sólo se coloca la malla.

12. Se inicia en uno de los extremos de la incisión y se continúa
con surgete continuo hasta el extremo opuesto. Se utiliza el
saco herniario para evitar la tensión al cerrar el peritoneo y se
anudan ambos extremos del surgete con nudos extracorpóreos.

13. Se evacua el neumoperitoneo, se retiran los trócares, se
sutura la aponeurosis y se retira la sonda de Foley al terminar
el procedimiento.

Tomado de :
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262016000200006&lng=en&nrm=iso#:~:text=La%20fundoplicatura%20de%20Nissen%20es,por%20v%C3%ADa%20laparosc%C3%B3pica3%2D6.

1. Para la posición de pacientes se emplea la posición de Grassi con el tórax más levantado que el abdomen mediante un cojín especialmente diseñado para este propósito

El primer trocar por la cámara se coloca 2-3 cm a la izquierda de la línea media supraumbilical, en la mitad entre el ombligo y el xifoides.

Posteriormente un trocar de 5 mm subxifoídeo para separar el hígado, un trocar de 10 mm en línea medio clavicular izquierda, a 5-7 cm bajo la parrilla costal

un trocar de 10 mm en región costal izquierda y uno de 5 mm en línea medio clavicular derecha 5 a 7 cm por debajo de la parrilla costal derecha.

3. Disección de la unión gastroesofágica: se comienza con disección del ángulo de His hasta ver el pilar izquierdo del diafragma. Enseguida se diseca la curva menor 2-3 cm distal a la unión gastroesofágica, similar a la vagotomía supra-selectiva para preservar el nervio de Latarjet, disecando la cara anterior y posterior de la unión gastroesofágica (abordaje derecho y posterior), seccionando la membrana freno-esofágica10,13. De esta manera los troncos anterior y posterior del nervio vago se desplazan hacia la derecha y hacia proximal, junto con las ramas hepática y celiaca.

4. Para poder obtener un fondo gástrico suelto, sin tensión, se seccionan 2 vasos cortos que van desde la cara posterior del fondo gástrico hasta el retroperitoneo y el primer vaso corto que va desde el estómago hacia el bazo. Esto permite obtener una fundoplicatura suelta

5. Cierre pilares: esta fase del procedimiento quirúrgico se realiza siempre con al menos 3 puntos de seda 0, aún cuando no esté dilatado el hiato esofágico. Hay que tener especial cuidado de visualizar y preservar el vago posterior.

6. Finalmente se realiza la fundoplicatura total de 360º, de 4 cm de largo, sobre una bujía de 42 F para evitar una estenosis o una plicatura muy suelta. El punto más proximal y el más distal se anclan en el esófago

7. Se colocan finalmente 1 a 2 puntos de fundofrenopexia anterior con sutura no absorbible para evitar una posterior hernia paraesofágica iatrogénica