Comunicación médico-paciente
Comunicación escrita
Historia clínica
Definición
Es el proceso de transmitir información, ideas o sentimientos a través de palabras escritas. Este tipo de comunicación puede adoptar diversas formas, como cartas, correos electrónicos, informes, artículos o mensajes de texto. La claridad, la coherencia y el uso adecuado de la gramática y el vocabulario son esenciales para que el mensaje sea efectivo y comprensible para el receptor.
Formatos y estructura básica
Los formatos y organización de la historia clínica deben adherirse a una secuencia lógica que facilite la recolección y registro de la información del paciente de forma nítida y lógica. Normalmente, abarca: identificación del paciente, razón de la consulta, historial médico, evaluación física y diagnóstico.
Partes
Anamnesis
Enfermedad actual
Relato del paciente que puede incluir las expresiones al describir la enfermedad
Motivo de consulta
¿Por qué viene?
Fecha de inicio
¿Cuando comenzó la molestia?
Curso
¿cómo se ha desarrollado?
Signos y síntomas principales
Signo
Manifestación objetiva
Es objetivo y es que lo se ve del paciente.
Síntoma
Es una manifestación subjetiva.
Es reveladora de la enfermedad.
Antecedentes
Personales
Fisiológicos
Apetito: Disminuido
Sed: Normal
Orina: Frecuencia normal, sin dolor
Deposiciones: Irregulares en frecuencia, consistencia blanda
Patológicos
¿Alguna enfermedad distinta a la que motiva la consulta? Sí, diagnosticado con diabetes tipo 2 hace 3 años. ¿Alergias? Alérgico a los mariscos.
De hábitos
¿Bebe licor, café? ¿Fuma? ¿Consume alguna droga?
Licor: Solo en eventos sociales
Tabaco: Fumador ocasional, menos de 5 cigarrillos al mes
Café: Una taza diaria
Drogas: No consume
Familiares
¿Familiar tiene o ha tenido cualquier tipo de enfermedad?
Padre: Hipertensión controlada desde hace 15 años
Madre: Diagnosticada con osteoporosis hace 5 años
Examen ectoscópico
Observación del médico
Paciente: Mujer de aproximadamente 45 años en posición decúbito lateral, con las piernas flexionadas y un brazo sobre el abdomen. Facies de dolor.
Características dinámicas: Decúbito lateral con piernas flexionadas.
Características morfológicas: Facies de dolor: Aspecto y expresión del rostro que refleja malestar o sufrimiento físico.
Examen clínico
Se trata de una serie de valoraciones que lleva a cabo el doctor para determinar la condición de salud del paciente. Se fundamenta en la observación y en procesos concretos que asisten en la detección de síntomas y signos pertinentes para el diagnóstico.
Examen regional
Inspección
Es el proceso de observar visualmente al paciente para identificar signos clínicos evidentes, como deformidades, lesiones, cambios en el color de la piel o cualquier anormalidad que pueda indicar un problema de salud.
Palpación
Consiste en examinar al paciente mediante el tacto, utilizando las manos para evaluar características como la temperatura, la textura, la sensibilidad, el tamaño y la forma de órganos o estructuras. Es útil para detectar masas, dolor o inflamación
Percusión
Es una técnica en la que se golpea suavemente la superficie del cuerpo con los dedos o con un instrumento para evaluar el sonido producido y la resistencia del tejido subyacente. Ayuda a identificar la presencia de líquidos, masas o cambios en la densidad de los órganos.
Auscultación
Es el proceso de escuchar los sonidos internos del cuerpo, generalmente utilizando un estetoscopio. Se utiliza para evaluar funciones como el latido del corazón, los ruidos respiratorios y los sonidos intestinales, proporcionando información sobre la salud cardiovascular y pulmonar.
Errores sergio
Errores de transcripción
Ocurren cuando se registran incorrectamente datos en la historia clínica, ya sea por un error tipográfico o por confusión al escribir información de un paciente. Esto puede llevar a malentendidos en el tratamiento.
Falta de actualización
Se refiere a no registrar información nueva o relevante sobre el estado del paciente, como cambios en síntomas, resultados de pruebas o modificaciones en el tratamiento. Esto puede resultar en decisiones clínicas inadecuadas.
Errores de interpretación
Suceden cuando la información registrada se interpreta de manera incorrecta por parte del personal médico. Esto puede afectar la evaluación del estado del paciente y las decisiones de tratamiento.
Omisión de antecedentes médicos
Consiste en no documentar información relevante sobre la historia médica previa del paciente, como enfermedades anteriores, alergias o tratamientos previos. Esta falta de información puede comprometer la atención y el diagnóstico adecuado.
Inconsistencias en la información
Se refiere a discrepancias en los datos registrados en diferentes secciones de la historia clínica, como entre la anamnesis y los hallazgos físicos. Esto puede generar confusión y afectar la continuidad de la atención.
Uso de abreviaturas no estándar
Implica el uso de abreviaturas que no son universalmente reconocidas o que pueden tener múltiples significados. Esto aumenta el riesgo de malentendidos y errores en la interpretación de la información clínica.
Falta de firma y fecha
Ocurre cuando los registros no están firmados ni datados adecuadamente, lo que puede dificultar la validación de la información y la responsabilidad legal en caso de disputas.
Evolución
Mítico-religiosa Asclepio,
médico griego.
(Dios de la medicina)
Asclepíades
Hipócrates de Cos (s. V a. de. C)
Primeras historias clínicas completas 42
(Epidemias I y II del Corpus hippocraticum).
• Numeración ordinal del enfermo
• Ordenada
• Mención nominal
• Localización social
• Anamnesis breve (antecedentes)
• Curso diario de la enfermedad
• Cronología estricta
• Es raro dar tratamiento.
• Termina en
• katarsis : purificación
• thánatos : muerte no violenta
“Tropos” : estado de salud que se puede comparar.
Edad antigua
Galeno: Enfermedades clasificadas en géne (género) y eíde
(especie).
“Tropos” con criterio científico (fisiopatológico).
No hay historias clínicas porque se estudia la enfermedad.
Edad media (s. XIII)
Medicina en la universidad
Consilum = historia clínica
Título o epígrafe: nombre de la
enfermedad
Primera sectio : persona y síntomas
Segunda sectio: etiología, fisiología,
patogenia y tratamiento
Enumera síntomas, pero no considera
el inicio de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
Receta médica
Diferencia entre recetar y prescribir
Recetar
Prescribir un medicamento con expresión
de sus dosis, preparación y uso.
Receta médica
Prescripción facultativa. Puede o no tener medicamentos (DRAE)
Prescripción médica relativa a los medicamentos que debe recibir un enfermo, su forma
de administración, su pauta posológica y la duración del tratamiento (DTM)
Prescribir
Recetar, ordenar un medicamento
Definición
Es un documento formal emitido por un profesional de la salud, generalmente un médico, que prescribe medicamentos, tratamientos o pruebas diagnósticas a un paciente. La receta incluye información como el nombre del paciente, el medicamento o tratamiento recomendado, la dosis, la frecuencia de administración y cualquier instrucción especial. Su propósito es garantizar que el paciente reciba el tratamiento adecuado de manera segura y efectiva.
Partes
La receta médica se compone de varios elementos esenciales
encabezado con información del paciente
identificación del médico
recomendaciones adicionales.
indicaciones de uso
medicamentos y dosis
Rp o R
"Rp" o "R" es un acrónimo latino de "recipe", que se traduce como "tómese". Es el emblema que señala el comienzo de la prescripción y posteriormente detalla los detalles precisos sobre los fármacos y su administración.
Comunicación oral
Entrevista médica