Ética de las decisiones en resucitación cardiopulmonar
INTRODUCCIÓN
PARADA CARDIACA (PC)
Interrupcion subita, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de la respiración espontáneas.
Cuando no se revierte el resultad inexorable es la muerte biologica
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)
Conjunto de procedimientos para revertir la PC que ocurria a pacientes en el
quirofano
A partir de elo se puede practicar a cualquier paciemte en cualquier lugar
PRINCIPIOS Y VALORES
La etica medica moderna surge de la convergencia de diversas fuentes: su propia tradicion medica, la juridica y la
politica.
Que guian la actuacion de los profesionales sanitarios
Tradicion juridica el principio de Autonomia
tradicion medica el principio de Beneficencia y el de No Maleficencia
Tradicion politica el
principio de Justicia.
Los pacientes pueden aceptar o rechazar cualquier tratamiento, incluida la RCP.
el paciente unicamente puede haber otorgado su consentimiento atraves de alguna instruccion previa. En la mayoria
de las ocasiones no consta tal instruccion y se debe actuar bajo el consentimiento presunto en beneficio del enfermo
INDICACIONES DE LA RCP
La RCP es un conjunto de maniobras estandarizadas y de aplicacion secuencial dentro de la llamada (Cadena de
Supervivencia), sustituyendo la respiracion y la circulacion espontaneas e intentando su
recuperacion, de forma que existan posibilidades razonables de recobrar las funciones neurologicas superiores.
Los medios y esfuerzos son ingentes mientras que sus resultados en terminos de mortalidad y estado neurologico final son desalentadores
De los supervivientes, hasta un 30% sufre lesion cerebral permanente
Sin embargo, la generalizacion y optimizacion de la RCP podria salvar mas de 8.000 vidas adicionales al año en España
La calificacion como potencialmente reversible permite diferenciar a la PC de la muerte, la cual representa la
ultima estacion en la evolucion natural y terminal de una enfermedad incurable.
Asi pues, la RCP solo tiene sentido cuando las expecta-tivas de recuperacion sean razonables.
En terminos
generales, la RCP debe iniciarse ante toda situacion de PC, puesto que se trata de una emergencia extrema, donde se considera implicito el consentimiento de la victima, y donde no hay ni tiempo ni datos para conocer con exactitud su conveniencia.
Sin embargo, de esta norma general se apartan tres excepciones.
En respeto al principio de autonom´ia:
En respeto a los principios de beneficencia y de no maleficencia
Existen circunstancias en las que el equipo de resucitacion debe plantearse la posibilidad de establecer limites a sus
esfuerzos, tanto en lo referente a omitir la RCP, como a suspenderla.
¿Existen diferencias éticas entre no iniciar y suspender una determinada acción terapéutica?
El profesional debe evitar caer en la trampa de discusiones que no conducen mas que a la confusion, y asumir que ambas decisiones son etica y legalmente identicas.
¿Cuando no se debe iniciar una RCP?
Cuando existan signos evidentes de muerte biologica (rigidez, livideces declives, decapitacion)
Cuando se compruebe la exteriorizacion masiva de tejidos intra- cavitarios (vısceras toracicas o abdominales, perdida de masa encefalica, etc.).
Cuando se tenga constancia fehaciente de que el paciente ha expresado su voluntad de no ser sometido a maniobras de RCP en caso de PC.
Cuando la PC sea consecuencia de una enfermedad cro´nica, debilitante y terminal.
Cuando la PC sea el final de un proceso agudo que ha continuado su evolucio´n fatal pese a los esfuerzos terape´uticos instaurados.
Cuando la victima de la PC se halle en situacio´n de daño cerebral permanente e irreversible o de deterioro intelectual progresivo, conocido y limitante (estado vegetativo permanente, demencia, enfermedad de Alzheimer avanzada, etc.) y la RCP, aún efectiva, no puede revertir tal situación.
Cuando exista peligro para el equipo reanimador.
Cuando haya un retraso de más de 10 min entre el inicio de la PC y el de las maniobras de RCP.
La instauración de maniobras de RCP en la atención de múltiples víctimas y medios asistenciales no proporcionados en cantidad, puede representar una actitud maleficente, y un daño potencial a otros pacientes en situación de mayor recuperabilidad.
La PC puede presentarse de forma inesperada, o en el curso de la evolución de una situación de compromiso vital, ya existente y conocida, a largo plazo o a plazo inmediato
La edad no constituye, por sí misma, ni una indicación ni una contraindicación a la RCP.
¿Quién debe tomar la decisión de no iniciar la RCP?
El responsable del equipo de reanimación, habitualmente un Medico
en su defecto quien disponga de la mayor capacitación
y experiencia entre los miembros de dicho equipo.
¿Cuándo y que suspender una vez iniciada la RCP?
Deben considerarse distintos factores para decidir
suspender los esfuerzos de resucitación.
1.
la recuperación de la circulación espontanea, efectiva y persistente. Las maniobras de RCP han alcanzado su
objetivo esperado, la reversión de la PC. Se podrá mantener un soporte ventilatorio, hemodinámico o de
cualquier otro tipo, combinado con los tratamientos post- parada recomendados, pero la RCP como tal deberá
suspenderse.
2.
La constatación fehaciente de la voluntad del paciente.
3.
La constatación de una decisión terapéutica registrada en la documentación clínica.
4.
Comprobación de que la PC es consecuencia de una enfermedad o situación irreversible y sin alternativa
terapéutica que a la larga va a terminar con la vida del individuo. En esta situación se incluye la catalogación de enfermo
terminal conforme las definiciones al uso.
5.
Cuando se constate el potencial fracaso de la RCP.
a.
Inicio de SVB tras más de 10 min de situación de PC sin intento de resucitación.
b.
Constatación de 20 min o más de esfuerzos de resucitación sin recuperación de la circulación espontanea.
c.
Constatación de 10 min o más de RCP sin pulso externo demostrable (RCP ineficaz)
6.
Si se detectan otros pacientes (múltiples victimas) con mayores probabilidades de beneficio del esfuerzo
asistencial.
7.
Agotamiento o riesgo de peligro (no presente al inicio de la RCP) del equipo de reanimación.
¿Quién debe decidir suspender la RCP?
El medico
factores que se relacionan con el resultado favorable o no de la RCP
Epidemiologicos
Demograficos
Órdenes de no intentar resucitación cardiopulmonar e instrucciones previas
En los pacientes cuyas posibilidades de sobrevivir
tras una parada
cardiorrespiratoria
se aconseja establecer una orden
médica de no intentar la resucitación cardiopulmonar
Presencia de familiares durante la RCP
La presencia de familiares durante la RCP ha sido valorada positivamente
Se ha resaltado que les facilita el inicio del proceso de duelo, y se sienten confortados al constatar que su familiar ha dispuesto de todos los recursos terapéuticos y les permite la cercanía física al ser querido en los instantes finales de su vida.
En urgencias se ha considerado que podria influir negativamente
Cadena de supervivencia
PEDRIATICA
instauración rápida y efectiva de las compresiones torácicas y las ventilaciones torácicas han demostrado
aumentar el retorno a la circulación espontánea y la sobrevida de los pacientes pediátricos con función neurológica
intacta.
la cadena de supervivencia en los niños, prioriza la prevención La sobrevida de un niño, después de un
paro cardiorrespiratorio, fluctúa Entre 3-17% y los que sobreviven generalmente presentan trastornos neurológicos
severos.
REANIMACION BASICA TEMPRANA
Activar el codigo azul si ay solo 1 animador
cuando hay varios reanimadores los pasos de la cadena de supervivencia se realizan
simultáneamente
un reanimador inicia la reanimación básica mientras que el otro activa el Código Azul,
Este es el caso
intrahospitalario en el cual siempre hay más de una persona al lado del paciente.
En adultos se prioriza el “llamar primero”
- activar el Código Azul antes de iniciar cualquier maniobra de reanimación.
Esta acción es apropiada para el colapso súbito pues generalmente su causa es una fibrilación o una taquicardia
ventricular sin pulso
asegura la llegada temprana de un desfibrilador al sitio de la emergencia.
En el niño el primer paso es dar reanimación básica durante 2 minutos antes de activar el Código Azul,
es generalmente apropiado para los lactantes y niños quienes típicamente desarrollan paro cardíaco secundario a
problemas de origen respiratorio.
Si usted se encuentra solo en el ámbito intra o extrahospitalario grite por ayuda e inicie las manieobras de RCP; si se
encuentra fuera del Hospital y tiene un dispositivo móvil con tecnología de altavoz, marque 123 y póngalo en altavoz
a su lado mientras inicia la RCP al niño, siempre y cuando esto no retrase el inicio de la reanimación.
ADULTOS
Cuando nos enfrentamos ante un paciente urgente debemos iniciar su atención basados en la nemotécnia CABD
Pacientes con paro cardiorrespiratorio; facilita la identificación y resolución temprana de problemas
críticos que amenazan la vida de estos pacientes o que perpetúan su situación de paro.
la mayoría de los paros cardiorrespiratorios súbitos no traumáticos en los pacientes
adultos son de origen cardíaco.
Frecuente la Fibrilación Ventricular o la Taquicardia
Ventricular Sin Pulso.
El pronóstico de las personas que sufren paro cardiaco extra hospitalario continua siendo mala, con supervivencias
menores al 11%. Si el paro cardiaco ocurre en el Hospital la supervivencia mejora al 50% al alta hospitalaria, cuando se
administra una correcta RCP.
Desde entonces, el desarrollo constante de la resucitacion hiz surgir un gran numero de problemas eticos.
La RCP n estaba indicada en casos de enfermedades terminales irreversibles
Aparicion de las primeras guias clinicas sobre ordenes medicas para no resucitar
en nuestro pais diversos autores han reflexionado sobre aspectos eticos de la RCP, incluyendo la pediatrica.
SEMICYUC
actualizo un documento de leyes y praxis clinicas
Procurando equilibrar los extremos ofreciendo seguridad a todos los implicados en la RCP