Historia Clínica Electrónica

Conversión de la Historia Clínica Tradicional a formato Digital - Instituto de Medicina de los Estados Unidos.* La Institución Hospitalaria posee una o varias áreas automatizadas.* Permite una recuperación visual de la información.* Redes automatizadas en la Institución.

Desventajas

almacenamiento

conservación

Ventajas (Sánchez y colaboradores)

automatizacion de la informacion

mejoran la legibilidad

accesibilidad

Subtema

Normalización

se refiere al uso de normas que debe seguirse

deben agruparse: arquitectura, codificación, formatos de mensajes y seguridadd e datos

Especificación técnica ISO 18308

"Requirements for an Electronic Health Recond Reference Architecture"

busqueda exhaustiva de material: 35 fuentes y 20 fuentes EHCR- Sup A

700 requisitos que se redujeron a 590

se consolido 123 requisitos en base a 10 títulos y 60 subtítulos

Unifed Medical Language System

SNOMED

nomenclatura estándar para el sistema de HCE

Systematizad Nomenclature of Human and Veterinary Medicine

diseñada por el Colegio Americano de Patólogos

Codigos READ

J. Read (80) se han unido a SNOMED

LOINC

Laboratory Observation Identifer Names and Codes (resultados de laboratorio - observaciones clínicas)

GMN

Gabrieli Medical Nomenclature - representa términos o frases medicas que aparecen en un registro clínico

UMLS

Unifed Medical Language System auspiciado por la National Library of Medicine - códigos, vocabulario, términos y conceptos. En 1995 contenía: 223.000 conceptos y 442.000 términos

Conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente

1.2 Instrumento utilizado desde los albores de la humanidad

Médicos hipocáticos

Subtema

primeros relatos con informacion clinica

precisión

orden

Hoy la HC

Característica éticas

legales

docentes

estadísticas

Segun Rey y Rinesi

Documento principal

Sistema de evaluación hospitalaria

imprescindible: asitencial y administrativa

1.1 La HC es considerado como el único documento valido

En lasegunda mitad del siglo XX

usuarios

hospital (atencion primaria)

Composición

Segun la "Enciclopedia española universal"

Consta de nueve partes fundamentales

Antecedentes sociales y personales

fecha, hora, nombre, edad, sexo

teléfono, a quien avisar, previsión

Pacientes menores de edad y trastornos mentales

señalar la fuente

madre o algún familiar