TORNIQUETE NEUMÁTICO EN ORTOPEDIA
Los orígenes del torniquete neumático se remontan a la época del imperio romano (199 a. C 500 d. C.), cuando se usaban dispositivos de bronce y cuero no neumáticos para controlar hemorragias secundarias a amputaciones de miembro durante la guerra. El objetivo era salvar una vida sin tener en cuenta el miembro. El término "Torniquete", acuñado por Jean Louis Petir, deriva del verbo francés "tourner", que significa girar. Petir describió un nuevo dispositivo similar a un tornillo que ajustaba un cinturón para detener el flujo arterial.
ELEMENTOS DE LOS SISTEMAS MODERNOS DE TORNIQUETES NEUMÁTICOS
Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Fármacos de los EE. UU.) clasificó los torniquetes neumáticos como dispositivos médicos de clase I (lo que indica que plantean un mínimo riesgo para el usuario y que no representan una fuente razonable de lesión durante el uso habitual).
Un regulador de presión controlado por microcomputadora suele mantener la presión del manguito dentro del 1% de la presión establecida, lo que permite usar de manera segura y fiable presiones más bajas del torniquete, y un cronómetro automático suministra un registro exacto del tiempo de insuflación del torniquete.
A menudo, se incluyen alarmas audiovisuales para advertir al cirujano en caso de presiones peligrosamente altas o bajas del manguito.
Con frecuencia, se incorpora la detección automática de filtración de aire potencialmente riesgosa de manguitos de torniquete presurizados, así como capacidad de autoprueba que posibilita verificaciones automáticas de calibración, alarmas audiovisuales, e integridad del hadware y el software cada vez que se comienza a usar el instrumento. Se suele incluir una fuente de energía de seguridad para que estos instrumentos continúen funcionando normalmente durante un corte de energía imprevisto.
La mayoría de los sistemas modernos de torniquete incluyen ahora la estimación automática de la presión de oclusión del miembro de cada paciente, lo que permite una regulación individualizada de presiones más seguras del torniquete
LESIONES NERVIOSAS RELACIONADAS CON TORNIQUETES: HISTORIA Y PATOGENIA.
El riesgo de lesión nerviosa relacionada con el torniquete sigue siendo una preocupación particular. En uno de los primeros estudios, antes de la introducción de sistemas de torniquetes automáticos y del uso de rutina de presiones de torniquete más bajas, se observó evidencia electromiográfica de lesión nerviosa periférica en un alto porcentaje de los miembros después de usar torniquetes.
Las anormalidades electromiográficas se correlacionaban con alteración de la función postoperatoria y recuperación diferida, lo que sugiere que la neuropatía inducida por torniquete desempeñaba un papel etológico en el trastorno de rehabilitación
Paresia por torniquete, las lesiones nerviosas de este tipo varían de una pérdida transitoria, leve, de la función a daño permanente, irreversible, y son una posible fuente de litigio. Para minimizar el riesgo y el litigio potencial, es importante conocer tanto los mecanismos de lesión como las posibles medidas preventivas.
la mayoría de los casos de daño nervioso se limitaban a la
porción del nervio localizada por debajo de los bordes del manguito y próxima a éstos. Observaron que la causa de base de la parálisis por torniquete era la neurapraxia compresiva, y no la neuropatía isquémica o el daño muscular, y demostraron que la compresión de las grandes fibras mielínicas implicaba un desplazamiento del nodo de Ranvier respecto de su posición habitual bajo la unión Schwann-célula. Esto se acompañaba de estiramiento de la mielina paranodal a un lado del nodo y de invaginación de la mielina paranodal, del otro.
DISEÑO DEL MANGUITO DEL TORNIQUETE
Los niveles reales de presión aplicados mediante el manguito de un torniquete neumático al miembro y las partes blandas subyacentes varían mucho respecto de la presión de insuflación neumática dentro del manguito del torniquete.
McLaren y Rorabeck midieron la distribución de presiones tisulares bajo torniquetes neumáticos en miembros de caninos. La presión pico, que era del 97% de la presión de insuflación del manguito, correspondía al tejido subcutáneo inmediatamente proximal a la posición media en el ancho del torniquete. Las presiones tisulares disminuían en forma progresiva a medida que
se acercaban a los bordes del manguito, con una reducción de alrededor del 90% desde el punto medio del ancho del manguito al borde del manguito. Asimismo, las presiones eran más bajas en los tejidos más profundos, pero la disminución desde la superficie hasta el centro del miembro era sólo de alrededor del
2%. En el punto medio del ancho del manguito, la presión en los tejidos superficiales era del 95% de la presión de insuflación del manguito.
La distribución de las presiones perineurales bajo el manguito se representa mediante una curva parabólica, con niveles pico en el punto medio del manguito y presiones mucho más bajas en los
bordes proximal y distal. La diferencia entre las presiones de las partes blandas en el punto medio del manguito y aquellas en los bordes del manguito aumenta con niveles más altos de insuflación del manguito, lo que establece una relación directa entre el nivel de presión de insuflación del manguito y el gradiente de presión en las partes blandas subyacentes.
PRESIÓN DE OCLUSIÓN DEL MIEMBRO CON TORNIQUETE.
se define como la presión mínima requerida para detener el flujo
arterial del miembro distal al manguito en un momento específico, mediante un manguito de torniquete específico aplicado al miembro de un determinado paciente en una localización dada.
La norma establecida en la actualidad para regular la presión del torniquete sobre la base de la presión de oclusión del miembro es que se suma un margen de seguridad adicional a la presión de oclusión del miembro medida para tener en cuenta las variaciones fisiológicas y otros cambios previsibles que ocurren normalmente durante un procedimiento quirúrgico.
La presión de oclusión del miembro tiene en cuenta, inherentemente, variables como la presión sistólica, el diseño del manguito del torniquete, el método de aplicación del manguito, la circunferencia y la forma del miembro, y las características del tejido en el sitio del manguito.
Algunos sistemas de torniquete quirúrgico avanzados incluyen medios para medir en forma automática la presión de oclusión del miembro. Después de medirla, la presión del torniquete se suele regular sumando a la
presión de oclusión del miembro un margen de seguridad de presión adicional que es mayor que la magnitud de cualquier aumento de la presión de oclusión del miembro normalmente previsible durante la operación.
DURACIÓN DEL USO DEL TORNIQUETE
Como no hay un tiempo de torniquete completamente seguro, se suele aceptar el concepto de controlar con exactitud y minimizar el tiempo de torniquete para reducir al mínimo el riesgo de lesión en contextos quirúrgicos, militares y pre hospitalarios.
Se considera que dos horas son relativamente seguras para la cirugía del miembro superior.
LIBERACIÓN DEL TORNIQUETE.
La liberación y la reperfusión permiten reponer los suministros de energía y eliminar los metabolitos tóxicos. Sin embargo, el control cuidadoso del paciente es esencial en esta etapa de la operación, porque puede haber embolización pulmonar.
El reingreso de metabolitos tóxicos en la circulación
determina disfunción metabólica sistémica, denominada “síndrome metabólico mionefropático”, que se caracteriza por acidosis metabólica, hipercaliemia, mioglobulinemia, mioglobinuria e insuficiencia renal. Paradójicamente, la liberación del torniquete se asocia con actividad trombolítica, anoxia que promueve la activación de las vías de antitrombina III y proteína C, que pueden estar implicadas en lahemorragia postorniquete.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Departamento de Ortopedia, University of british Columbia, Vancouver, Canadá (2009). Recuperado de https://cdn-links.lww.com/permalink/jbjs/b/jbjs_2017_03_06_noordin_2958_sdc1.pdf