Presión intracraneal (PIC)

Definición

es aquella medida resultante de la influencia reciproca que existe entre las estructuras que se encuentran dentro de la cavidad craneal

Valores normales de la PIC:

● Recién nacidos: 1,5 – 6 mmHg.

● Niño: entre 3 – 7 mmHg.

● Adultos: entre 5 – 15 mmHg → Media: 12 mmHg.

Componentes

Líquido cefalorraquídeo

Sangre

Tejido cerebral

El cerebro es un órgano fundamental que representa el 2% del peso corporal y recibe entre el 12% y el 15% del Gasto Cardiaco, consumiendo alrededor del 20% del oxígeno en el ciclo cardiaco. Para garantizar su funcionamiento, requiere un flujo sanguíneo de 45 a 55 mL por cada 100 gr de tejido cerebral por minuto y utiliza la glucosa como única fuente de energía. Esto puede llevar a un bajo aporte de oxígeno, formación de edema cerebral y aumento de la Presión Intracraneal y por ultimo a una Hipertensión Intracraneal con bajo flujo sanguíneo cerebral.

Fase de compensación

Desplazamiento de la sangre y del LCR

PIC normal

Fase de descompensación

Ocurre cuando el aumento es continuo y sobrepasa el límite de la compliance cerebral. A este punto hay vasoconstricción de los vasos sanguíneos, se ejerce gran presión en los ventrículos cerebrales ocasionando Hipertensión Intracraneana

Fase de herniación

Cuando la alza de la presión
es excesiva, en respuesta se produce un
desplazamiento del parénquima cerebral hacia alguna de las estructuras que lo delimita esto produce un desplazamiento del parénquima cerebral

Se ocasiona una hernia del tejido cerebral

Síntoma más representativo: Cefalea intensa y constante qué no mejora con analgésicos.

Síndrome de degradación rostro caudal: cambio en el estado de alerta, dificultad para concentrarse, somnolencia, alteración de la conciencia.

● Convulsiones.
● Parálisis del VI par craneal (nervio motor ocular externó).
● Lesión del III nervio craneal (nervio oculomotor).
● Visión borrosa
● Muerte.

Aumento del volumen cerebral

Edema vasogenico

Infecciones del SNC

Meningitis

Encefalitis

Abscesos cerebrales

Infartos isquémicos

Las consecuencias clínicas de las lesiones isquémicas cerebrales dependen de su extensión y de la elocuencia funcional del parénquima afectado

En el edema vasogénico, hay lesión de las paredes de los vasos (barrera hematoencefálica), lo que aumenta la permeabilidad para el agua y demás componentes plasmáticos hacia el espacio extracelular.

Procesos expansivos intracraneales

Tumores del SNC

Cualquier proceso expansivo (tumor, hematoma, quiste, que se encuentre dentro del cráneo va a comprimir

por tanto, al cerebro provocando una lesión focal (zona donde se encuentra)

y una lesión global cerebral por aumento de la presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal)

colecciones subdurales

Abscesos cerebrales

Quistes aracnoideos

Edema intersticial

Hidrocefalia

Aumento del volumen sanguíneo

Trombosis de senos venosos

La trombosis de una vena cerebral induce la formación de un área de edema focal cerebral y posteriormente una zona de infarto venoso

puede desprenderse y causar un problema serio en los pulmones conocido como embolia pulmonar, un infarto o un derrame

Hipercapnia

Se produce cuando la ventilación alveolar se reduce o no logra aumentar adecuadamente en respuesta a una elevación de la producción de CO2.

Hipertensión arterial

Traumatismo craneal

Síndrome de vena cava superior

El incremento en la presión de la vena cava superior por la obstrucción es la principal explicación fisiopatológica del síndrome.

Esto genera disminución del retorno venoso proveniente de la mitad superior del cuerpo hacia la aurícula derecha.

Aumento de LCR

Hipersecreción

Obstrucción

Alteración de la reabsorción

1. González-Johnson L, Zomosa G, Valenzuela B, Maldonado F, Baabor M, Romero C. Actualización en el tratamiento del síndrome de hipertensión intracraneana. Rev Med Chil [Internet]. 2022 [citado el 15 de abril de 2024];150(1):78–87. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872022000100078

2. Piano A. Edema cerebral y manejo de la presión intracraneal [Internet]. AnestesiaR. 2022 [citado el 15 de abril de 2024]. Disponible en: https://anestesiar.org/2022/edema-cerebral-y-manejo-de-la-presion-intracraneal/

3. Acosta Egea S, Arriola Acuña LE, Pérez Marín D. Abordaje inicial de la hipertensión intracraneal en adultos. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2020 [citado el 15 de abril de 2024];5(9):e569. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/569

4. Carvajal Carpio, L., Vargas Mena, R., & Hidalgo Azofeifa, S. (2021). Fisiopatología del síndrome de hipertensión intracraneal. Revista Medica Sinergia, 6(10), e719. https://doi.org/10.31434/rms.v6i10.719

5. González M Manejo y cuidados de enfermería en pacientes con sospecha de hipertensión intracraneal en urgencias y emergencias. Revista Dialnet [citado el 20 de abril de 2024]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=9146442

Fórmula de Monro-Kellie

Presión de Perfusión Cerebral (PPC) = PAM – PIC

Componentes de la fórmula

Volumen cerebral

Volumen de líquido cefalorraquídeo

Volumen sanguíneo cerebral

Doctrina de Monro-Kellie

Indica que el cráneo se convierte en una bóveda que se encarga de almacenar el parénquima cerebral

Ocupando el 80% de dicho espacio, un 10% es ocupado por el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el 10% restante es ocupado por el flujo sanguíneo.

CLÍNICO

Presenta signos y síntomas de Hipertensión Intracraneana.

IMÁGENES

Resonancia magnética (RM)

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Exploración de fondo de ojo

Angiografía cerebral

Ventriculografía con aire, ecografía (ideal para pacientes sin cierre de las suturas)

PUNCIÓN LUMBAR

Se realiza en aquellos pacientes sin lesiones por aparición considerable de edema cerebral

aun sin presencia de masa, para descartar la formación futura de una hernia.

ANÁLISIS DE SANGRE

Hemograma, tiempo de coagulación (PT y PTT) y química sanguínea.

Estabilización inicial

Asegurar oxigenación y ventilación adecuada

Prevenir la vasodilatación

Mantener tesión arterial normal

Prevenir la isquemia cerebral

Tratamiento médico antihipertensivo

Terapia hiperosmolar

Empleo de sustancias osmóticamente activas

Manitol

05 a 1 g/kg (2,5 a 5 ml/kg de manito 20%)

.-Disminuye la resistencia vascular, la resistencia del parénquima cerebral y
la viscosidad sanguínea.

.-Aumenta el volumen intravascular circulante y en consecuencia la presión
arterial media, el gasto cerebral y la presión de perfusión cerebral.

IV EN 20- 30 MIN( Máximo 100gr)

Furosemida

10 mg C/8h, 20 mg C/6h, oral o infusión POM (PRN)

Diuréticos de Asa, especialmente la furosemida, su administración es a los 15 minutos después del osmótico y en dosis única.

Corticoesteroides

como la dexametasona, para la disminución del edema en tumores craneales.

Indometacina

Aumenta la perfusión cerebral global, uso discutido por sus efectos secundarios.

Analgésicos

Adolonta

Tramadol

Dipirona magnésica en TCE moderados o leves, para poder valorar la función neurológica.

Anticonvulsivantes

Fenitoína sódica

carbamazepina

Coma barbitúrico

Disminución del metabolismo cerebral

Reducción del flujo sanguíneo cerebral

Se administra bajo monitorización electroencefalográfica

Tratamiento quirúrgico

Drenaje de LCR

Permite tanto medir la PIC como evacuar el LCR

Descompresión quirúrgica

Craniectomía descompresiva

Se retira una parte del cráneo para permitir compensar la elevación de la PIC

Obesidad generalmente más común en mujeres en edad fértil.

Secundario a la administración de medicamentos como: Hormona del crecimiento, Tetraciclina y exceso de Vitamina A.

Secundario a algunas enfermedades como:

enfermedad de Addison

Anemia

Enfermedad Renal

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Hipoactividad de las Glándulas Paratiroideas

Sindrome de Ovario Poliquístico

Trastorno de coagulación

Indicaciones:

En la Unidad de Cuidados Intensivos la indicación más frecuente para monitorizar la PIC es en pacientes con diagnóstico de trauma craneoencefálico y en aquellos que cumplen más de dos de las siguientes condiciones

● Pacientes >40 años.

● Descerebración unilateral o bilateral.

● Anomalías pupilares.

● >7 puntos en la escala de Gasglow

● Tratamiento empírico de la hipertensión intracraneana sin mejoría clínica.

● Pacientes diagnosticados con patología craneal por medio de una Tomografía Axial Computarizada
(TAC).

Contraindicaciones

● Pacientes con diagnóstico de Coagulopatías por el riesgo de generar hemorragias y hematomas.

● Pacientes despiertos a los cuales se puede valorar el estado neurológico sin inconveniente alguno.

El único método para obtener la PIC

Existen 3 técnicas para la colocación de dicho sensor:

1). SENSOR INTRAVENTRICULAR

Este método
consiste en insertar un catéter hasta el ventrículo cerebral afectado. Además de arrojar el valor de la PAM para así obtener la PIC, también emplea efecto terapéutico al favorecer el proceso de drenaje del LCR

Aumenta notablemente el riesgo de infección de 2 a 22% cuando un paciente lo porta por > 5dias.

2). SENSOR EPIDURAL

En este tipo de método se ubica entre el cráneo y la meninge duramadre,

al ser menos invasivo en comparación al sensor intraventricular no permite el drenaje del LCR (hay menor grado de complicación) pero si mide la temperatura cerebral.

3). TORNILLO EPIDURAL:

Se usa en casos específicos que se requiere una monitorización inmediata, se ubica en la meninge duramadre para monitorizar la PIC desde el interior del espacio subdural.

1. Es a través de su medición por medio de la ubicación de un sensor en el hemisferio cerebral más afectado

Complicaciones

● Hemorragia.

● Daño del parénquima cerebral.

● Lesión del tejido por incapacidad para encontrar el ventriculo

SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (HTIC)

VALORACIÓN PRIMARIA

Vía aérea

asegura permeabilidad y administración de O2. Control
cervical.

En caso de intubación, tomar medidas para minimizar elevaciones PIC.

Respiración

valoración patrón y frecuencia respiratoria. Medición de SatO2.

Si intubación endotraqueal mantener PaCO2 entre 35-40mmHg. Solo si existen signos de herniación intermitente: realizar hiperventilaciones más agresivas de forma temporal.

Circulación

valorar signos de perfusión periférica, control de
tensión arterial y frecuencia cardiaca.

Valorar si existe triada de
Cushing, y mantener estable tensión arterial.

Neurológico

mantener nivel de consciencia y pupilas.

Exposición

control de temperatura, evitar hipertermia porque
aumenta PIC.

VALORACIÓN SECUNDARIA

Revisión historia clínica y exploración completa.

SAMPLE: síntomas/signo, alergias, medicación, antecedentes, última
ingesta, eventos.

Exploración física completa.

VALORACIÓN TERCIARIA

Monitorización no invasiva:

Tomografía computarizada cerebral.

Resonancia magnética

Monitorización invasiva:

Intraventricular (patrón o estándar de oro).

Intraparenquimatoso.

Subaracnoideo.

Subdural.

Epidural.

Lumbar.

Evitar posiciones de decúbito prono y de
trendelenburg

Como el aumento de la presión venosa central, el compromiso respiratorio debido a la presión sobre los pulmones y el riesgo de lesiones por presión en las áreas del cuerpo que soportan el peso. (Trendelenburg)

Se evidenció que la posición prono incorrecta aumenta la presión intratorácica y abdominal, lo que provoca flujo sanguíneo deficiente al cerebro y conduce al aumento de la presión intracraneal (PIC), sobre todo en pacientes obesos.

Posición de la cabeza entre 15° a 30° (posición
semi – fowler) con esta posición se consigue
disminuir la PIC

Evitar aspiraciones traqueales innecesarias. La
aspiración de secreciones, por ejemplo en el
paciente intubado, aumenta la PIC. No se debe
aspirar secreciones de forma sistemática, por turno o por una hora determinada.

Control de la hipercapnia.

La hipercapnia se define
como una presión de carbónico en sangre arterial
superior a 45mmHg.

La presencia de exceso de
CO2 provoca una dilatación de los vasos a nivel
cerebral, y por consiguiente un aumento de la PIC.

Evitar que el paciente realice la maniobra de

valsalva, es decir, exhalar aire contra la glotis
cerrada.

Esta se produce cuando un paciente defeca o se desplaza en la cama con sus brazos hacia arriba.

En el caso de un paciente consiente
con PIC alta, administrar laxantes para facilitar la
evacuación intestinal

Los avances actuales en el manejo del aumento de la PIC, permiten que el tratamiento
sea casual-dirigido. Ejemplo, si existe una obstrucción de liquido cefalorraquídeo por un
sellaje de las cisternas basales como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea o
una meningitis, el tratamiento va encaminado a vencer la obtrucción.