DOLOR ABDOMINAL.

CAUSAS.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO Y RECURRENTE

Enfermedad ácido-péptica (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho).

• Síndrome de colón irritable (dolor de localización variable que sigue la posición del intestino grueso).

• Colecistitis crónica (dolor en epigástrico y/o hipocondrio derecho).

• Enfermedad del intestino delgado (dolor tipo cólico en mesogastrio o periumbilical)

• Cáncer de colón (dolor de localización variable, generalmente en hemi-abdomen izquierdo).

• Pancreatitis crónica (dolor en epigastrio o en cinturón irradiado a la espalda)

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSAS ABDOMINALES:

• Obstrucción intestinal aguda (la localización del dolor dependerá del sitio de obstrucción).

• Diverticulitis aguda (dolor en fosa ilíaca izquierda).

• Pancreatitis aguda (dolor epigástrico o en cinturón, irradiado a la espalda).

• Apendicitis aguda (dolor en mesogastrio o fosa ilíaca derecha).

• Úlcera péptica perforada.

• Isquemia mesentérica (dolor severo inespecífico, no localizado).

• Gastroenteritis aguda.

• Salpingitis aguda.

• Otras: obstrucción de intestino delgado, obstrucción ureteral, obstrucción del tracto biliar, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, trauma abdominal, etc

CAUSAS EXTRA-ABDOMINALES:

• Oclusión coronaria (dolor epigástrico).

• Neumonía (dolor en hipocondrios, que dependerá de la localización de la neumonía).

CAUSAS METABOLICAS:

• Uremia (dolor epigástrico).

• Porfiria (dolor epigástrico).

• Envenenamientos (dolor abdominal difuso).

El dolor abdominal puede ser de tres tipos:

VISCERAL: se siente en el lugar de la estimulación primaria, es usualmente sordo, molesto y pobremente localizado, siendo difícil de describir

PARIETAL: es profundo debido a irritación o inflamación del peritoneo parietal o de la raíz del mesenterio. Es más definido y más fácil de describir que el visceral.

REFERIDO: se manifiesta en un lugar distinto al que es estimulado, es más frecuente en el adulto mayor, lo que explica frecuentemente la dificultad diagnóstica del dolor abdominal, y el que patologías como la neumonía o la isquemia miocárdica, puedan presentarse como dolor abdominal.

otros síntomas acompañantes:

Escalofríos Peritonitis, colangitis.

isquemia mesentérica, ulcus péptico.

Diarrea Isquemia mesentérica, pseudoobstrucción intestinal.

Estreñimiento Pseudoobstrucción intestinal.

Pérdida de peso Trombosis mesentérica, ulcus péptico.

Cuadro confusional Aneurisma, colecistitis, colangitis.

Disnea, tos y fiebre Neumonía.

Fibrilación auricular Trombosis mesentérica.

Síntomas miccionales Cólico renoureteral, pielonefritis.

Flujo vaginal Embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria.

Irradiación del dolor:

Patología del tracto biliar ⇒ Escápula derecha.

Patología pancreática ⇒ Directamente a espalda “ en cinturón”.

Patología hepatobiliar ⇒ Hombro derecho.

Patología renoureteral ⇒ Fosa ilíaca y genitales.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Estado general:

Determinar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).

Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia.

Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).

Posición adoptada por el sujeto, su actitud y la sensación de enfermedad. En un abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general afectado, que guarda una posición antiálgica que mantiene el abdomen inmóvil para intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir que se encuentre agitado, inquieto e hipercinético, lo que nos debe orientar hacia un dolor cólico en relación con obstrucción de víscera hueca.

Exploración torácica:

Realizaremos una exploración completa y sistemática que incluya la auscultación (descartar la fibrilación auricular, neumonía, etc.), la inspección y la palpación.

Exploración abdominal:

Inspección:

Signos externos de procesos infecciosos y traumáticos ⇒ fístulas, abscesos, heridas,hematomas.
Distensión abdominal ⇒ Obstrucción intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea.
Peristaltismo visible o de lucha ⇒ Obstrucción intestinal.
Lesiones o erupciones cutáneas ⇒ Herpes zoster, etc.
Circulación colateral ⇒ Hipertensión portal.
Asimetrías ó tumores abdominales.

Auscultación abdominal:

Para que ésta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpación para no alterar la
frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongará más de tres minutos. La auscultación nos permite detectar anomalías de los movimientos peristálticos intestinales y de los pulsos arteriales:

B.1/ Peristaltismo ausente ⇒ íleo intestinal, peritonitis, pancreatitis.

B.2/ Peristaltismo aumentado ⇒ gastroenteritis aguda, inicio de obstrucción intestinal.

B.3/ Ruidos hidroaéreos o borborigmos ⇒ son ruidos de lucha cuando hay aire y líquido abundantes en la luz intestinal.

B.4/ Ruidos metálicos ⇒ obstrucción intestinal avanzada.

B.5/ Soplos arteriales ⇒ estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor calibre.

Palpación abdominal:

La palpación abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma sistemática, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo más lejos posible de la zona dolorosa, para evitar el componente de contracción muscular voluntaria y espontánea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Mediante la palpación abdominal podemos obtener una serie de
hallazgos de gran utilidad para el diagnóstico:

Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresión abdominal es un dato esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal. Este signo puede estar ausente en el paciente anciano.

La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular; esto es lo que
denominamos abdomen o vientre en tabla.

El signo de Murphy: dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración; es característico de la colecistitis aguda.

Percusión abdominal:

Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez hepática y la presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la obstrucción intestinal la percusión va a ser fundamentalmente timpánica. No debemos olvidar la puñopercusión renal bilateral.

Tacto rectal y vaginal:

Inspección de la zona sacrocoxígea, anal y perianal ⇒ fisuras, hemorroides, sangre, abscesos.

Tono del esfínter, dolor al tacto.

Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.

Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.

Dolor a la movilización del cervix o ambas fosas ilíacas, ocupación del espacio de Douglas (pared anterior).

Tamaño y consistencia de la próstata.

Siempre debemos observar el dedo de guante ⇒ sangre, mucosidad, color de las heces.

ANAMNESIS

Es muy importante debido a que el enfoque y la orientación diagnóstica del paciente, y posteriormente la petición de exploraciones complementarias,se realizará en función de la anamnesis.

a) Filiación del paciente: puede ayudar a orientar el diagnóstico.

Edad: algunas patologías son más frecuentes a una edad que a otra.

Sexo: por ejemplo el dolor en hemiabdomen inferior en una mujer nos hará tener en cuenta un posible origen ginecológico u obstétrico.

b) Antecedentes: Una revisión cuidadosa de otros problemas médicos del paciente, (cardiopatía,
diabetes...) a menudo pueden orientar a la causa del dolor abdominal.

• Hábitos tóxicos.

• Historia de intervenciones quirúrgicas (Ej.: adherencias obstrucción).

• Patología abdominal previa (Ej.: ulcus, litiasis biliar).

• Antecedentes ginecológicos y/o urológicos.

• Los antecedentes familiares pueden hacernos sospechar cuadros

metabólicos o genéticos como: porfiria aguda intermitente, fiebre

mediterránea familiar, déficit del inhibidor C-1 esterasa, cáncer de colon.

c) Semiología del dolor:

Localización.
La localización del dolor resulta fundamental ya que puede orientar sobre el órgano o víscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro.

Cronología:También puede resultar útil y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones cronológicas en la evaluación de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir:

• La rapidez de instauración del cuadro (súbito o progresivo).

• La progresión (continuo o intermitente).

• La duración de los síntomas (horas o días).

Intensidad: La intensidad del dolor está generalmente relacionada con la magnitud del estímulo nocivo, aunque es difícil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente. Por este motivo, la estimación de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable.

DEFINICION.

El dolor abdominal, es la manifestación más importante de los trastornos gastrointestinales, además de ser frecuente expresión de otros trastornos extraabdominales (isquemia miocárdica y neumonía, principalmente). De particular importancia es el abordaje temprano y acucioso del dolor abdominal, asociado a un cuadro de abdomen agudo.

CLASIFICACIÓN.

Se clasifican en dos grandes grupos.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO.

Clínicamente cursa con dolor súbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompañado de otros síntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensación de enfermedad grave.

Dolor abdominal agudo quirúrgico: La aparición rápida de dolor, dolor que precede al vómito, náuseas, fiebre, anorexia, distensión abdominal, ausencia de expulsión de heces y gases, y antecedentes conocidos de intervención quirúrgica abdominal son datos importantes en la Historia Clínica. Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresión,defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave. La fiebre y leucocitos son datos útiles cuando confirman las impresiones de la Historia clínica. Recordar que todos estos signos y síntomas pueden no darse en determinados grupos de edad.

Dolor abdominal agudo no quirúrgico: En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpación, localizado ó con defensa, evolución lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatología anterior, sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma , radiografía de tórax y abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad. En la fase inicial de la enfermedad péptica los antiácidos son muy eficaces. Pacientes ancianos ó con enfermedades crónicas pueden presentar una clínica atípica.

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO.

Clínicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatología, no precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con más tranquilidad en cuanto al diagnóstico y tratamiento. Podemos distinguir:

Dolor abdominal crónico: Es importante establecer una orientación diagnóstica provisional, probable, a partir de la historia clínica y la exploración física. El que exista un diagnóstico probable, ayuda a un diagnóstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con
dicha patología.

Dolor abdominal crónico idiopático: Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clínico. Es habitual que estos pacientes:
-Tengan rechazo hacia el Médico.
- Hayan sido visitados por múltiples profesionales.
- Dependencia a analgésicos.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR.

CONSTANTE:

Constante : en general debemos pensar en aquellos procesos que se acompañan de irritación peritoneal⇒ Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentérica. El dolor abdominal más intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaña de un estado general grave ⇒ isquemia intestinal, disección aórtica o pancreatitis.

CÓLICO:

Cólico: pensaremos fundamentalmente en afectación de vísceras huecas ⇒ trombosis mesentérica, obstrucción intestinal u otras patologías relacionadas con vísceras huecas.