EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
DISEÑO EXPERIMENTAL Y DISEÑO OBSERVACIONAL
DISEÑO EXPERIMENTAL
Se hace referencia sólo al hecho de haber ejercido una acción sobre los sujetos.
DISEÑO OBSERVACIONAL
Sólo se observan características que la población ha adquirido naturalmente
Los investigadores no realizan ninguna intervención sobre los sujetos
La población se selecciona en base a alguna característica que ella posea y que sea de interés estudiar
DISEÑO PROSPECTIVO Y DISEÑO RETROSPECTIVO
DISEÑO PROSPECTIVO
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DISEÑO RETROSPECTIVO
Subtopic
DISEÑO LONGITUDINAL Y DISEÑO TRANSVERSA
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DISEÑO LONGITUDINAL Y DISEÑO TRANSVERSA
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DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
ESTUDIOS DE COHORTES
ESTUDIOS DE COHORTES DESCRIPTIVO
Se selecciona una población expuesta a un factor de exposición de interés, que no presente el/los evento/s de interés al momento de ingresar al estudio
ESTUDIOS DE COHORTES ANALÍTICOS
Selección de un grupo de sujetos expuestos a un factor de exposición y otro grupo no expuesto, ambos grupos sin el evento de interés, y sigue a ambos grupos en el tiempo para comparar la incidencia de eventos de interés al final del seguimiento
UTILIDAD
Se desea investigar la exposición a un factor de exposición raro o de poca frecuencia.
Cuando hay interés en evaluar más de un evento.
Cuando se quiere establecer temporalidad entre la exposición al factor de exposición y la aparición del evento
SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
Cohorte descriptive
La selección de la población se realiza obteniendo al azar una muestra de la población total expuesta al factor de exposición
Cohortes analítico
Se selecciona al azar una muestra de sujetos expuestos y no expuestos de una misma población
Comparación interna
Estamos comparando expuestos vs. no expuestos dentro de una misma población.
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN EN EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS
Para determinar la situación de exposición de los sujetos, con frecuencia se recurre a diferentes fuentes de información: entrevistas, registros médicos, registros del lugar de trabajo, determinación del factor de exposición en sangre, examen físico, otros estudios, etc.
Es frecuente que el factor de exposición cambie en el tiempo
SEGUIMIENTO DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
Dependiendo del evento de interés, puede durar varios años, lo que resulta en pérdida de sujetos y costos elevados.
DETERMINACIÓN DEL EVENTO
Seguimiento debe realizarse mediante contactos frecuentes con los sujetos, ya sea con entrevistas, consultas, contactos telefónicos, etc., para no perder información acerca de la aparición del evento de interés.
VENTAJAS
Elimina sesgos de información
Provee información sobre temporalidad, factor de exposición/evento
Permite evaluar más de un evento.
Pueden estudiarse factores de exposición infrecuentes.
DESVENTAJAS
Requieren mucho tiempo hasta obtener los resultados.
En los retrospectivos, los datos pueden no ser los correctos.
El factor de exposición puede cambiar en el tiempo de seguimiento
Subtopic
ESTUDIOS CASO-CONTROL
UTILIDAD
Investiga causas de nuevas enfermedades
Establece la eficacia de las vacunas
Investiga enfermedades raras
Evalúa múltiples factores de riesgo
SELECCIÓN DE CASOS
Los casos deben ser claramente especificada, puede determinarse por la clínica o por los resultados de un studio
Pueden ser pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad y, a partir de este diagnóstico,
Selección de casos prevalentes
Elección de casos preexistentes
SELECCIÓN DE CONTROLES
Los controles deben ser iguales a los casos en todas sus características, salvo por no padecer la enfermedad en estudio
IDENTIFICACIÓN DEL FACTOR DE EXPOSICIÓN
Se puede realizar por medio de entrevistas, cuestionarios telefónicos o enviados por correo, etc.
Determina qué período de posible exposición es relevante
ANÁLISIS DE DATOS
Comienza con la construcción de una tabla de contingencia 2 x 2 y utiliza como medida de asociación el odds ratio
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Los sesgos son muy frecuentes,
Factor de exposición se mide después de haber aparecido el evento
Determinar el período de tiempo en el que el sujeto estuvo expuesto previamente a la aparición del evento
ESTUDIOS CASO-CONTROL ANIDADOS
Se realizan mientras se está llevando a cabo un estudio de cohorte
La información sobre los factores de riesgo se obtuvo antes de que apareciera el evento, con lo cual se evitan sesgos y causalidad reversa
Casos y controles derivan de la misma población, el sesgo de selección se reduce sustancialmente
VENTAJAS
Son estudios que se realizan rápidamente.
Resultan útiles para enfermedades raras y de largo período de latencia.
Permiten estudiar más de un factor de exposición.
DESVENTAJAS
El control de los sesgos suele ser difícil.
No son útiles para factores de exposición infrecuentes.
No permiten determinar prevalencia ni incidencia
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
TIPOS DE ESTUDIOS ECOLÓGICOS
ESTUDIOS MULTIGRUPO
Se compara en un tiempo específico la frecuencia del o los factores de exposición y del o los eventos en diferentes grupos
Pueden ser descriptivos, analíticos o experimentales.
Lo que se busca es determinar si el factor de exposición (alimentación) está asociado al evento
ESTUDIOS DE TENDENCIA EN EL TIEMPO
DESCRIPTIVOS
Se compara es la tendencia en el tiempo de la frecuencia de un evento en un solo grupo de sujetos o región. No se comparan diferentes grupos
ANALÍTICOS
Se busca explorar una hipótesis determinada, explora la asociación entre la variación de un factor de riesgo en el tiempo y la variación del evento de interés, siempre en una sola población
ESTUDIOS EXPERIMENTALES ECOLÓGICOS
Es similar a los estudios experimentales, pero la asignación de la intervención se hace en los grupos y no en individuos.
De los datos obtenidos de estudios ecológicos es que hoy se sabe del beneficio o no de ciertas intervenciones a nivel social.
¿CUÁNDO ES NECESARIO REALIZAR UN ESTUDIO ECOLÓGICO?
DIFERENTES GRUPOS
El factor de exposición responsable de la diferencia de eventos entre grupos debe ser diferente de los factores de exposición responsables del evento a nivel individual.
La única forma de investigar esta diferencia es a través del estudio de la distinta prevalencia del factor de exposición entre los grupos.
GRUPOS MÁS ADECUADOS QUE INDIVIDUOS
Algunos factores ambientales pueden medirse sólo a nivel grupal y es casi imposible hacerlo a nivel individual debido al tipo de factor de exposición o a la gran variabilidad interpersonal.
¿PARA QUÉ SON ÚTILES LOS ESTUDIOS ECOLÓGICOS?
Se debe elegir grupos que cubran un amplio rango de niveles de exposición y eventos
Los grupos deben ser comparables excepto por la prevalencia de factor de exposición y eventos.
Si el factor de exposición está altamente correlacionado con un potente confundidor, se debe incluir algún grupo donde esto no suceda
Si se usan datos rutinarios hay que asegurarse de que tanto el factor de exposición como el evento estén definidos de la misma manera en todas las fuentes de información
MEDICIÓN DEL NIVEL DE EXPOSICIÓN Y EVENTOS A NIVEL GRUPAL
ANÁLISIS DE DATOS
Las mediciones del nivel de exposición y de eventos en general son variables continuas
Para cuantificar si esta relación es estadísticamente significativa se utiliza la prueba de correlación o de regresión lineal
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Los sesgos son un problema es esta clase de estudios
INFERENCIAS DE LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO ECOLÓGICO
Sólo permiten hacer inferencias a nivel grupal
VENTAJAS
Permiten investigar diferencias entre grupos
útiles para factores de exposición difíciles de evaluar a nivel individual.
Constituyen el primer paso en la investigación de una posible asociación causal entre factor de exposición y evento.
DESVENTAJAS
Los resultados deben ser considerados con cuidado, por la dificultad de controlar confundidores y la introducción de sesgos.
Las conclusiones no pueden extrapolarse a nivel individua
ESTUDIOS TRANSVERSALES
UTILIDAD
Planeamiento de estrategias en salud pública
Investigación causal de las enfermedades
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Sesgo: Si la muestra no representa a la población de studio
la muestra es eligiendo los sujetos al azar por medio de un método conocido como aleatorización
PARTICIPANTES DEL ESTUDIO
De los sujetos que no desean participar hay que obtener la mayor cantidad de información posible para determinar si es una población muy diferente a la que está participando del estudio
RECOLECCIÓN DE DATOS
Antes de comenzar el estudio hay que definir claramente el/los factores de exposición y evento/s de interés
se recaba información de muchas otras variables para caracterizar a la población y determinar
ANÁLISIS DE DATOS
Prevalencia: resultados principales se reportan como porcentaje de factor de exposición y/o eventos
La razón de chance u odds ratio: reporta la asociación entre factor de exposición y evento
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Hay que evaluar la posible existencia de confundidores y el tipo de análisis estadístico empleado
La comparación de prevalencias entre diferentes poblaciones no siempre es válida.
VENTAJAS
Son fáciles de realizar, económicos y relativamente rápidos.
Proveen importante información acerca de la distribución y amenaza para la salud pública que los factores de exposición y eventos pueden representar para la población.
Son el primer paso en los estudios etiológicos.
DESVENTAJA
Miden sólo prevalencia
No es posible establecer una secuencia temporal entre el factor de exposición y el evento.
No son útiles para factores de riesgo y/o eventos poco frecuente
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
OBJETIVO
La importancia de determinar el objetivo primario con claridad radica en que este determina qué eventos van evaluarse durante el seguimiento. A su vez, la tasa de eventos va a determinar el número de sujetos que se deben incluir en el estudio
Una vez definidos los objetivos primarios y secundarios del estudio debemos definir la población a incluir en el estudio o población de interés, determinar cuáles son los eventos de interés y determinar si deseamos realizar un estudio de eficacia o efectividad
DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE INTERÉS
Una vez determinada la población, se debe seleccionar la población de estudio. Esta es una muestra representativa de la población de interés,
Los criterios de inclusión y los criterios de exclusión de un estudio son los que en última instancia definen la población de estudio
DETERMINACIÓN DEL/LOS EVENTO/S DE INTERÉS
Es importante, ya que a través de él se responderá la pregunta del objetivo primario y se determinará el tamaño de la muestra del estudio
¿EFICACIA O EFECTIVIDAD?
Eficacia
Como el efecto bajo condiciones establecidas por el estudio clínico - se exige a los sujetos la máxima adherencia al tratamiento asignado en el estudio.
Efectividad
Determina el efecto de una intervención bajo circunstancias habituales en la práctica médica. - no se exige la máxima adherencia
CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
Debemos calcular cuántos sujetos será necesario incluir en cada grupo con el propósito de observar una diferencia de eventos lo suficientemente importante para determinar, al final del estudio sin errores
ASIGNACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. ALEATORIZACIÓN
La asignación de tratamientos es que los grupos serán similares con respecto a todas las variables confundidoras, excepto por la intervención.
Esto hace que los grupos sean completamente comparables, aun para variables desconocidas
TIPOS DE ALEATORIZACIÓN
ALEATORIZACIÓN SIMPLE
La asignación de tratamiento se realiza de acuerdo con una lista generada al azar por una computadora
ALEATORIZACIÓN POR BLOQUES
Se asegura que cada determinado número de sujetos asignados habrá casi la misma cantidad de sujetos en un grupo y el otro
ALEATORIZACIÓN ESTRATIFICADA
Es útil cuando alguna variable tiene una gran influencia sobre el evento de interés. otras modalidades de estudios experimentales aleatorizados
DISEÑO FACTORIA
Permite explorar la eficacia de 2 intervenciones al mismo tiempo con un solo grupo de pacientes, los denomina factorial 2 x 2
DISEÑO CRUZADO (CROSS-OVER):
Los sujetos son asignados primero a intervención o control y luego se invierte la asignación.
¿PLACEBO O CONTROL?
Placebo: es apropiado cuando no hay evidencia clara de si la intervención es mejor al tratamiento estándar o a ningún tratamiento.
SEGUIMIENTO
El seguimiento debe ser lo más completo posible en ambas ramas del estudio para evitar sesgos.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Si la asignación de la intervención fue aleatoria y la determinación de eventos y efectos adversos fue ciega en relación con el factor de exposición asignado para los sujetos y para los investigadores, y si el seguimiento fue completo en ambos grupos, no hay posibilidad de sesgos
VENTAJAS
La aleatorización y el doble ciego permiten realizar un estudio sin sesgos.
Es posible determinar el impacto de la intervención en múltiples eventos al mismo tiempo
DESVENTAJA
Requiere de una estructura muy importante y una gran muestra de pacientes con un seguimiento largo.
Problemas éticos no permiten realizar este tipo de esttudios