Errores de Medicación

Acontecimiento que puede evitarse y que es causado por una utilización
inadecuada de un medicamento, mientras que la medicación está bajo control del personal sanitario, del paciente o del consumidor. Este puede resultar en daño al paciente.

Es un error de medicación grave que podría
haber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes
de que llegara al paciente.

El análisis de los AAM potenciales es útil porque permite identificar tanto los
puntos donde falla el sistema de utilización de los medicamentos y se producen los errores, como los puntos
donde los errores se consiguen interceptar y evitar.

En función de la gravedad del AAM potencial sufrido por el paciente, la NCCMERP realizó una clasificación de los EM en nueve categorías, en donde cada categoría tiene la mismo cuantía en cuanto a gravedad, ya
que se le asigna la misma importancia a la comunicación y al registro de errores que producen daño, como
de aquellos que sólo tienen la capacidad de causarlo

Error potencia

Categoría A

Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

Error sin daño

Categoría B

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente.

Categoría C

El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

Categoría D

El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño.

Error con daño

Categoría E

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención

Categoría F

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la
hospitalización.

Categoría G

El error contribuyó o causó daño permanente al paciente.

Categoría H

El error comprometió la vida del paciente y se precisó asistencia médica para
mantener su vida.

Subtopic

Categoría I

El error contribuyó o causó la muerte del paciente

Selección y Adquisición

• Excesiva variedad de medicamentos.

• Falta de control del etiquetado previo a la selección del medicamento

Prescripción

• Falta de información acerca del paciente y los medicamentos.

• Incumplimiento de procedimientos establecidos.

• Lapsus/despistes.

• Sobrecarga de trabajo.

Transcripción/Validación

• Prescripciones ilegibles, incorrectas o ambiguas.

• Falta de información acerca del paciente y los medicamentos.

• Similitud en los nombre de los medicamentos.

• Interrupciones o distracciones frecuentes.

Dispensación

• Envasado y etiquetado similar o incorrecto.

• Sistemas de dispensación deficientes y no automatizados.

• Sobrecarga de trabajo

Administración

• Confusión en la identificación de pacientes.

• Falta de información sobre los medicamentos.

• Problemas en los equipos o dispositivos de administración.

• Envasado y etiquetado similar o incorrecto.

Monitorización del tratamiento

Subtopic

• Segmentación del sistema sanitario.

• Falta de sistemas informatizados de seguimiento.

• Sobrecarga de trabajo.

Cualquier daño, grave o leve, causado por el
uso o falta de uso de un medicamento.

se pueden clasificar en dos tipos según sus posibilidades de prevención:

AAM prevenibles: Son aquellos AAM causados por errores de medicación. Suponen por lo tanto daño y error

AAM no prevenibles: Son aquellos AAM que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM)

Cualquier daño, grave o leve, causado por el
uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento.

Es una respuesta a un medicamento que es nociva y no
intencionada y que se produce con las dosis utilizadas normalmente en el ser humano

Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)

Medicamento erróneo

Selección inapropiada del medicamento.

Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar.

Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares.

Medicamento contraindicado (incluye interacciones contraindicadas).

Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación clínica o patología subyacente.

Duplicidad terapéutica.

Medicamentos innecesarios.

Transcripción/dispensación/administración de un medicamento diferente al prescrito

Omisión de dosis o de medicamento

Falta de prescripción de un medicamento necesario

Omisión en la administración.

Omisión en la dispensación.

Subtopic

Dosis incorrecta.

Dosis mayor de la correcta.

Dosis menor de la correcta.

Dosis extra.

Frecuencia de administración errónea.

Forma farmacéutica errónea.

Error de preparación/manipulación/acondicionamiento.

Técnica de administración incorrecta .

Vía de administración errónea.

Velocidad de administración errónea.

Hora de administración incorrecta

Paciente equivocado.

Duración del tratamiento incorrecta

Duración mayor de la correcta.

Duración menor de la correcta

Monitorización Insuficiente del tratamiento.

Falta de revisión clínica.

Falta de controles analíticos.

Interacción medicamento-medicamento

Interacción medicamento-alimento

.Medicamento deteriorado

Falta de adherencia

Constituir un Comité para el uso seguro de medicamentos:

Analizar los errores de medicación como errores de sistema:

Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores:

Implementar medidas de prevención específicas centradas en la mejora de los procesos: