EXPEDIENTE CLÍNICO ORIENTADO A PROBLEMAS (ECOP)

Es la información proporcionada por el propietario, incluyendo datos básicos sobre este y su mascota, conformando la historia clínica del paciente. Se requiere interrogarlo adecuadamente a fin de recopilar datos para orientarnos a un diagnóstico, utilizando un lenguaje comprensible y tomando en cuenta las observaciones que ha realizado en cuando al caso.

Incluye los datos de identificación del paciente y el propietario responsable del mismo.

Incluye la recopilación de antecedentes de diferentes patologías, anormalidades o problemas; modo de vida y características que nos ayudarán a conocer el estado del paciente, formular conclusiones y consecuentemente, un diagnóstico.

La exploración física nos permite identificar anormalidades, lesiones, sistemas y/u órganos afectados. Evaluar de forma completa a nuestro paciente sin centrarnos en la queja más evidente permite tener un panorama completo de su estado de salud y las patologías correspondientes. Se compone de: observación, palpación, percusión y auscultación.

Enlista aquellas actitudes, anormalidades o signos del paciente enfermo, que requieren tratamiento, manejo clínico o evaluación diagnóstica. Son identificados dentro de la historia clínica y el examen físico. Incluye también anormalidades en pruebas de laboratorio, fisiológica, un diagnóstico o un hallazgo físico.

Agrupa los problemas del paciente por patologías o sistemas, para evaluarlos en conjunto en base a su relación. Ordenados con números romanos. A través de una depuración se colocaran primero aquellos de mayor importancia o que puedan comprometer la vida del paciente y a partir de esto se realizara un plan diagnóstico.

Una vez establecida la lista maestra, se procede a analizar cada problema desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico, para comunicarlo al propietario.

Se realiza en forma de hipótesis, estableciendo los posibles diagnósticos diferenciales para los problemas (ya agrupados) encontrados (previamente confirmados y localizados). Deben enlistarse en orden de mayor a menor posibilidad.

A cada causa posible del problema (diagnósticos diferenciales) se le debe asignar una prueba, examen de laboratorio o imagenología específica que ayude a confirmar o descartar tales causas propuestas. En este aspecto se considera la decisión del propietario en base a las pruebas sugeridas y justificadas para llegar a un diagnóstico definitivo (los problemas correspondientes).

Una vez que coincide lo adquirido en la historia clínica, exámen físico y la confirmación de las pruebas diagnósticas se establece un diagnóstico(s) definitivo para proceder a instaurar un tratamiento.

Esta conformado por aquellos procedimientos médicos, manejo, terapia, tratamiento farmacológico (dosis y duración) o quirúrgico requerido para dar solución al diagnóstico definitivo o procure mantener una calidad de vida digna. De tratarse de una emergencia el paciente debe ser estabilizado y ser tratado de inmediato. Este se clasifica en:

Consiste en informar al propietario los detalles del caso del paciente, presentando los planes diagnósticos y terapéuticos (principal y alternativos) necesarios. De esto depende en parte del éxito o fracaso en la resolución del caso. Asimismo, la comunicación debe mantenerse durante todo el proceso para compartir el estado del paciente, evolución, riesgos e indicaciones pertinentes.

Consiste en el seguimiento de la evolución clínica del paciente (mediante notas), en intervalos de tiempo requeridos (minutos, horas, días). Debe observarse el progreso en cada problema, funcionamiento del diagnóstico y la terapéutica (en su defecto reevaluarlos para modificarlos), llegar a conclusiones y evaluar el caso para tomar decisiones (y/o pruebas) adicionales o dar el alta.