La historia clínica

Ley 23 de 1981
Se dan modelos relacionados con el diligenciamiento de la historia clínica.

RE.1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.

CAPITULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
CAPITULO II DILIGENCIAMIENTO
CAPITULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
CAPITULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de la salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.

LEY 911/2004 Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

DEC. 1011/2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención de salud del sistema General de Seguridad Social en Salud.

RES: 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolución 001715 de 2005. ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA- CUSTODIA Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN

La Ley 1438 de 2011, establece que es de carácter obligatorio el uso de historias clínicas electrónicas.

Ley 019 de 2012,
Establece la custodia y conservación de la historia clínica.

Integridad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.

Secuancialidad: Es el Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Racionalidad cientifica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de la atención de la historia clínica simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Datos generales:
 Nombre completo
 Numero de documento
 Fecha de nacimiento
 Género
 Edad
 Teléfono
 Lugar de origen
 Estado civil
 Ocupación actual
 Religión
 Escolaridad
 Dirección de domicilio actual completo
 Familiar responsable

Motivo de consulta Donde se consignan datos textuales que el paciente refiere de su enfermedad

Enfermedad actual Cuando inició la sintomatología, como se inició, que tratamiento ha recibido y actualmente como se siente

Revisión por sistemas Descripción de los signos y síntomas de cada sistema que tiene que ver con la enfermedad del paciente.

Antecedente
 Personales: patológicos, hospitalarios, transfusionales, farmacológicos entre otros.
 Familiares: todas las enfermedades en el primer y segundo grado de consanguinidad.

El examen físico
Signos vitales: tensión arterial, temperatura frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, índice de masa corporal, peso, talla entre otros.

La revisión cefalocaudal: revisión desde:
 La cabeza
 Tórax
 Abdomen
 Extremidades
 Sistema nervioso

Impresión diagnosticas Posible patología por la que el paciente acude a la consulta, el tratamiento y/o plan que hace referencia a la prescripción de medicamento y ayudas diagnósticas necesarias.

El análisis Es la interpretación de toda la información adquirida durante el diligenciamiento de la historia clínica.

Epicrisis Es el resumen de la atención realizada al paciente.