La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones
Se pudo definir a la historia clínica (HC), como el conjunto de documentos surgidos
de la relación entre el médico y el paciente
Características de la HC
En el momento de comenzar a escribir la HC, se anota:
NOMBRE
EDAD
SEXO
HORA DE INICIO
Normalización
Cuando se habla de normalización, se refiere, en principio, al uso de normas
Una norma es la regla que
debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas, acuerdos…,
son el medio que regula la calidad de los bienes o de los servicios que venden u ofrecen las empresas.
El desarrollo o adaptación de un sistema de HCE implica el estudio de las normas existentes al respecto,
sobre todo las normas ISO.
Históricamente, el uso de normas para realizar todo tipo de proceso industrial, ha desempeñado una
función muy importante:
Ofrece seguridad, disminuye los costos y favorece el desarrollo de los
mercados
En los tiempos de la revolución post-industrial,debe
considerarse para cualquier desarrollo o adaptación de una HCE, las normas existentes, y que deben
agruparse conceptualmente en normas de:
Contenidos y estructura (arquitectura)
Representación de datos clínicos (codificación)
Comunicación (formatos de mensajes)
Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.
Historias clínicas electrónicas en la asistencia especializada: psiquiatría y
adicciones
Historias clínicas electrónicas en la asistencia especializada: psiquiatría y
adicciones
Jaspers, transporto a la psiquiatría, el movimiento fenomenológico y reveló la necesidad de recoger en
las HC psiquiátricas una trascripción literal de las expresiones del paciente y una fiel descripción de su
comportamiento.
Para evitar posibles omisiones en la HC que se utiliza en instituciones psiquiátricas, se han confeccionado las historias protocolizadas, que conllevan una uniformidad de criterios:
El PSE: examen de estado actual, utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos.
El SADS: para evaluar la esquizofrenia y los trastornos afectivos.
El NIMHI-DIS: entrevista diagnóstico, magistralmente estructurada, desarrollada por el Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos.
En líneas generales, la HC en psiquiatría, junto a la anamnesis familiar y la psico-biografia conforman la
información que es necesario pesquisar sobre la vida del paciente.
La estructura general de la HC, y en cumplimiento de lo establecido para el caso de las instituciones psiquiátricas,la estructura de ese documento médico-legal considera los siguientes aspectos:
Anamnesis: datos de filiación
Motivos de consulta
Antecedentes personales y familiares
-Historia prenatal y perinatal
- Primera infancia
-Infancia media
Historia
de la enfermedad actual
Antecedentes mórbidos personales
Hábitos
Una HC puede ser el vehículo de diferentes interpretaciones, por lo que en su diseño se debe considerar:
Redactar en forma clara y concisa.
No introducir ningún tema que no sea expresión de indicador diagnóstico u otro dato clínico
relevante
Redactar en términos, cuya interpretación sea de carácter universal.
Reflexiones en torno a la HCE en el HPH
El desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), ha desencadenado la
aparición de nuevas disciplinas y avances en las ciencias médicas como la telemedicina, la informática
médica, la reingeniería, las técnicas digitales de diagnostico que hasta ayer hubieran parecido ciencia
ficción
Desde el punto de vista técnico, la automatización de los registros médicos del HPH, implica diseñar una
base de datos que, en primer lugar, responda a las necesidades de información de la institución
Este sistema de base de datos que referimos, desde un proceso de desarrollo de un sistema interno del
hospital
En relación con esto, también se ha de partir de un análisis de todo lo legislado en el país sobre las HC,
porque además de considerarse un documento donde se refleja el estado de salud de un ciudadano
En el caso específico de una institución de salud mental o psiquiátrica, si bien Rubí González, nos
enfrenta a las especificidades de la HC dentro de esta clase de dependencias
Tolulupas en los requerimientos en materia psicopatología,y Souza y colaboradores, nos presentan sus opiniones
sobe la HC en psiquiatría, pero codificada para la adicción, hemos llegado a la conclusión que, además
de los aspectos señalados anteriormente como parte de ella, deben agregarse los siguientes:
I. Motivo de la consulta
II. Historia de la enfermedad actual, precisando:
1. Fecha.
2. Modo de comenzar (brusco o insidioso).
3. Trastornos de conducta.
4. Trastornos de afectividad.
5. Trastornos de pensamiento y lenguaje.
6. Trastornos de percepción.
7. Trastornos de la memoria.
8. Trastornos del juicio.
III. Condiciones de aparición (acontecimientos que han coincidido con la aparición de la enfermedad).
IV. Antecedentes patológicos personales.
1. Crisis anteriores.
2. Enfermedades físicas - son importantes los traumatismos craneales, problemas en el nacimiento,
es decir, detalles del parto; intervenciones quirúrgicas, enfermedades de importancia.
V. Antecedentes del desarrollo
● La etapa infantil.
● La pubertad (en las mujeres edad de la monarquía).
● El desenvolvimiento en el oficio o profesión.
● El desenvolvimiento social.
VI. Hábitos tóxicos.
VII. Antecedentes patológicos familiares.
VIII. Examen psiquiátrico.
Historia clínica electrónica
La HC se maneja en formato de papel, con los
inconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y conservación
Eventualmente, se agrega:
-SubTeléfono o dirección.
-A quién avisar en caso de necesidad.
-Previsión.
-Actividad que desempeña. tema
Además, se deben registrar los hábitos del paciente, así como los antecedentes relacionados con el uso de medicamentos
-El hábito de fumar (tabaquismo). -La ingestión de bebidas alcohólicas.
-El tipo de alimentación. -El uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etcétra.
Composición de la HC
Anamnesis próxima: Información que surge de la entrevista con el paciente
Anamnesis remota: Información, tanto sobre los antecedentes personales del paciente como la
relacionada con los familiares
Examen físico: Información resultante del examen y observación física del paciente.
Impresiones diagnósticas: Registra uno o varios diagnósticos
Exámenes complementarios: Información sobre los resultados de las pruebas -biopsias
Diagnósticos definitivos: Información sobre las enfermedades o afecciones que presenta el
paciente.
Pronóstico: Indica la probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento que se realizará.
Plan (tratamiento): Se consignan todas las etapas del tratamiento.
Evolución: Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles
complicaciones
Epicrisis: Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al
paciente.
Se destacan las ventajas para el sistema de salud (o el político
administrativo, por ejemplo:
Presenta la automatización de la información médica, y dentro de ella, de las HC de cada paciente.
La creciente demanda de información adecuadamente estructurada en combinación con el desarrollo de la ciencia computacional, ha permitido el desarrollo de la HCE.
Las computadoras permiten mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la estructura de la información, aunque demandan cuidados especiales en la recogida de datos
La HC se maneja en formato de papel, con losinconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y conservación, al punto que, en las últimas décadas y para facilitar su conservación
la HC se maneja en formato de papel, con los
inconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y conservación, al punto que, en las últimas
décadas y para facilitar su conservación
Características de la HC, Electrónica
Los primeros pasos de las HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estaba dirigidos a :diagnósticos, exámenes de laboratorio y tratamientos medicamentosos
Para la conversión de la HCE EL Instituto de Medicina Define tres niveles como:
El nivel 1, se refiere al más
elemental, donde la institución hospitalaria posee una o varias áreas automatizadas
El nivel 2 se alcanza
en relación con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información
el tercer nivel se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución
Con respecto al proyecto Salud algunos autores estiman que la atención secundaria debe presentar un mayor nivel de informatización que la primaria, porque, al contrario de los médicos de familia los especialistas del nivel secundario frecuentemente se enfrentan a información fragmentada y eventual del paciente que tratan.
Jiménez, enuncia aquellos aspectos que deben estudiarse como parte del desarrollo de la HCE:
La información clínica y de salud: conceptos, funciones y características.
La identificación de las personas
Cómo lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada
centro y accesible desde otros centros
Cómo organizar o estructurar la información clínica, la arquitectura de la información.
La integración de la información departamental: laboratorios, farmacia, diagnóstico por imagen y
otros, como los sistemas clínico-administrativos.
La integración de la información procedente de sistemas complementarios al clínico
La información genética y genómica
Los estándares de la información
La aplicación de las disposiciones legales en materia de HC a la HCE.
La seguridad y confidencialidad de la información
Las inferencias del sistema de información clínica
La HCE y su relación con la investigación y la docencia
Características de la HC
