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Factores de riesgo Hiperbilirrubinemia en el recién nacido • Bilirrubina sérica total (BST) o transcutánea (BTc) superior al 75% • Ictericia en menos de 24h o antes del alta • Incompatibilidad de grupo sanguíneo u otra enfermedad hemolítica (glucosa 6-fosfato deshidrogenasa) • Gestación de menos de 39 semanas • Hermano mayor con ictericia • Cefalohematoma o hematoma (vacío) • Lactancia exclusivamente materna • Origen asiático oriental • Sexo masculino • Alta a las 72h
TURGENCIA La piel y los tejidos subcutáneos de los lactantes y de los niños de corta edad aportan indicaciones importantes sobre el estado de hidratación y nutrición, en mayor medida que los de los niños más mayores y los adolescentes (tabla 8-7). La turgencia del tejido se evalúa mejor pellizcando suavemente un pliegue de la piel del abdomen con el índice y el pulgar.
ADOLESCENTES La exploración de la piel del adolescente es análoga a la del adulto. Puede presentar mayor nivel de grasa y transpiración, y la grasa del pelo puede, asimismo, ser más abundante. El aumento de la producción de sebo predispone a los adolescentes al desarrollo de acné.
Estimación de la deshidratación Recuperación de la situación normal tras el pellizco de la piel Grado de deshidratación < 2 s < 5% de pérdida de peso corporal De 2 a 3 s Del 5 al 8% de pérdida de peso corporal De 3 a 4 s Del 9 al 10% de pérdida de peso corporal > 4 s > 10% de pérdida de peso corporal
MUJERES GESTANTES Las estrías gravídicas (marcas de estiramiento) pueden aparecer en el abdomen, en los muslos y en las mamas durante el segundo trimestre del embarazo. Se atenúan después del parto, aunque sin llegar a desaparecer por completo . Asimismo, se quintuplica la incidencia de las telangiectasias (arañas vasculares), que aparecen en la cara, el cuello, el tórax y los brazos. Se desarrollan entre el segundo y el quinto mes de la gestación y suelen remitir tras el parto. Los hemangiomas presentes antes del embarazo aumentan de tamaño y también pueden desarrollarse otros nuevos.
ADULTOS MAYORES La piel de los adultos de edad avanzada puede aparecer más transparente y pálida en los individuos de piel clara. Los depósitos de pigmentos, el aumento de la formación de pecas y manchas, y las zonas parcheadas hipopigmentadas hacen que la piel asuma un aspecto menos uniforme. La descamación, asociada a la mayor sequedad de la piel propia del envejecimiento, suele producirse sobre todo en las extremidades. La piel también se hace más fina (en especial sobre las prominencias óseas, la superficie dorsal de las manos y los pies, los antebrazos y la parte inferior de las piernas), y adopta un aspecto y una textura apergaminados
Antecedentes y exploración física SUBJETIVA Mujer de 18 años de edad con exantema corporal de 4 días de duración. Cree que puede deberse a que ha empezado a tomar una nueva marca de zumo de cítricos. Describe el exentema como elevaciones rojizas, pruriginosas y transitorias en la cara, el cuello, los brazos, las piernas y el torso. No se le conocen alergias alimentarias.Afirma que no ha estado en contacto con otros agentes irritantes. No está tomando nuevos fármacos.Actualmente se está tratando una rinitis alérgica con antihistamínicos. Indica que no padece dificultad respiratoria o de deglución, edema, fiebre, tos o malestar. OBJETIVA Piel: pápulas rosadas oscuras en la cara, el torso y las extremidades; roncha grande por urticaria en la mejilla derecha. Sin excoriaciones ni infección secundaria.Turgencia elástica. Piel uniformemente cálida y seca. Sin edema. Pelo: rizado, negro, con patrón de distribución femenino; textura áspera. Uñas: opacas, cortas, bien cuidadas, uniformes y sin deformidades. Lecho ungueal rosado. Ángulo de la base ungueal de 160°. Sin enrojecimiento, exudado o inflamación en los pliegues y sin sensibilidad dolorosa a la palpación.
LESIONES CUTANEAS: Al valorar la piel, preste especial atención a cualquier lesión que pueda presentarse. El término«lesión cutánea» es de aplicación muy general y describe cualquier cambio o proceso que afecte a la piel. Las lesiones pueden ser primarias (si se producen como manifestaciones espontáneas iniciales de un proceso patológico) o secundarias (cuando son consecuencia de una evolución tardía de una lesión o un traumatismo externo).
Características ◆ Tamaño (medidas de todas las dimensiones) ◆Forma ◆ Color ◆ Textura ◆ Elevación o depresión ◆ Unión a la base: pedunculadas o sésiles (sin pedúnculo) ◆ Exudados◆ Color◆ Olor◆ Cantidad◆ Consistencia ◆ Configuración◆ anular (en anillos)◆ Agrupada ◆ Lineal◆ Arciforme◆ Difusa◆ Localización y distribución ◆ Generalizada o localizada◆ Región del cuerpo (cuadro 8-5) ◆ Patrones (figs. 8-12, 8-13 y 8-14)◆ Discretas o confluyentes
LESIONES CUTANEAS SECUNDARIAS
DESCAMACIÓN Células queratinizadas acumuladas; escamosas, irregulares, gruesas o finas, secas o grasas, con variación del tamaño Descamación de la piel con dermatitis seborreica después de padecer escarlatina o sufrir una reacción farmacológica;piel seca
LIQUENIZACIÓN Epidermis rugosa y engrosada secundaria a frotamiento o prurito persistentes oirritación de la piel; a menudo afecta a la superficie flexora de las extremidades dermatitis cronica
QUELOIDE Cicatriz de forma irregular, elevada y agrandada de forma progresiva; crece por encima de los límites de la herida; causado por una excesiva formación de colágeno durante la cicatrización Formación de queloide tras cirug
ESCARA Tejido fibroso fino o grueso que reemplaza a la piel normal tras una lesión o laceración de la dermis Herida o incisiónquirúrgica cicatrizad
EXCORIACIÓN Pérdida de la epidermis; área ahuecada con formación de costraAbrasión o arañazo, sarna
FISURA Discontinuidad o rotura de la epidermis y la dermis; puede ser húmeda o seca Pie de atleta, grietas en los bordes de la boca
EROSIóN Pérdida de parte de la epidermis; deprimida, húmeda y brillante; subsiguiente a rotura de una vesícula o ampolla Varicela, viruela, tras la rotura de las lesiones
ÚLCERA Pérdida de epidermis y dermis; cóncava y de tamaño variable Úlceras por decúbito o por estasis
COSTRA Exudado sérico, sanguíneo o purulento seco; levemente elevado; tamaño variable; de color marrón, rojizo, negro, bronceado o pajizo Costra en la abrasión,eccema
ATROFIA Engrosamiento de la superficie cutánea con pérdida de las marcas de la piel; piel translúcida y con textura papiráceaEstrías; piel envejecida
Distribución regional de las lesiones cutáneas
Subtopic
Áreas expuestas al sol • Quemaduras • Lupus eritematoso • Exantema vírico • Porfiria Áreas cubiertas por la ropa • Dermatitis de contacto • Miliaria Caras de flexión de las extremidades • Dermatitis atópica • Intertrigo • Candidiasis • Tiña crural Caras de extensión de las extremidades • Psoriasis Distribución en guante y calcetín (acrodermatitis) • Exantema vírico/dermatitis atópica •Tiña podal con reacción «id»* • Infección postestreptocócica Troncal • Pitiriasis rosada (patrón de distribución en árbol de Navidad) • Dermatitis atópica • Reacción farmacológica Cara, hombros y espalda • Acné vulgar • Acné inducido por fármacos • Síndrome de Cushing
pelo: Palpe el pelo para determinar su textura y, al mismo tiempo, inspecciónelo para apreciar su color,distribución y cantidad. La piel del cuero cabelludo puede ser áspera o fina, rugosa o uniforme, y debe aparecer lustrosa, lisa y resistente. Palpe el pelo del cuero cabelludo para detectar si está seco o quebradizo, lo que podría indicar un posible trastorno sistémico. El color varía, de rubio muy claro a negro o gris, y puede presentar alteraciones debidas a los acondicionadores, a los tintes o a las permanentes.
UÑAS Inspección Inspeccione el color, la longitud, la configuración, la simetría y la limpieza de las uñas. Las condiciones en las que se encuentren las de las manos aportan información importante sobre la percepción que el paciente tiene de sí mismo. ¿Aparecen muy mordisqueadas? ¿Están limpias? ¿Están recortadas y lisas o poco cuidadas? El estado del pelo y de las uñas proporciona referencias sobre el grado de autocuidado del paciente, así como del de integración emocional y social.
COLOR: La forma y la opacidad de las uñas varía considerablemente de una persona a otra. El color del lecho ungueal debe ser de alguno de los posibles tonos de rosa. Hay ciertos signos en las uñas que indican problemas patológicos. Los depósitos o las bandas pigmentadas pueden aparecer en los lechos ungueales de las personas con piel oscura La decoloración amarilla se registra en diversas enfermedades ungueales, como la psoriasis y las infecciones fúngicas y, en ocasiones, también en las enfermedades respiratorias crónicas
LAMINA ENGUINAL: La lámina de la uña suele tener una apariencia lisa y plana o levemente convexa. La ausencia completa de la uña (anoniquia) es una alteración congénita. Localice posibles estrías, grietas, depresiones y cavidades. Las estrías longitudinales o el punteado son variantes frecuentes Las hendiduras y las estrías longitudinales se producen en alteraciones como el liquen plano.
ANGULO DE LA BASE ENGUINAL: El ángulo de la base ungueal debe medir 160°. Una manera de comprobar esta medida consiste en colocar una regla o una hoja de papel atravesando la uña y la superficie dorsal del dedo, midiendo el ángulo que forman el pliegue ungueal proximal y la lámina de la uña. En los dedos en palillo de tambor, el ángulo aumenta y se aproxima o supera los 180°.
EXPLORACION Y HALLAZGOS
Equipo ◆ Regla centimetrada (flexible, transparente) ◆ Linterna con transiluminador ◆ Lupa de mano ◆ Lámpara de Wood (para observación de fluorescencia en lesiones hipopigmentadas o hiperpigmentadas)
PIEL La exploración de la piel se realiza mediante inspección y palpación. Los medios más útiles son los ojos y la capacidad de observación del explorador. En ocasiones, cuando la observación macroscópica deja dudas, es conveniente usar una lupa de mano o un dermatoscopio.
FACTORES DE RIESGO CARCINOMAS BASOCELULAR Y ESPINOCELULAR • Edad (más de 50 años) •Exposición crónica a luz solar o a radiación ultravioleta (de longitud de onda A [UVA] y B [UVB]) • Piel clara, rojiza y pecosa • Piel u ojos claros • Facilidad para quemarse al tomar el sol • Quemaduras con ampollas al tomar el sol durante la infancia • Localización geográfica: proximidad al ecuador o altitud elevada •Exposición a arsénicos, creosota, alquitrán de hulla y/o productos de petróleo • Sobreexposición a radio, radioisótopos o rayos X •Traumatismo repetido o irritación de la piel • Dermatosis precancerosa
UÑAS ◆ Cambios en las uñas: cuarteamiento, rotura, decoloración, estrías, engrosamientos, marcas, separación del lecho ungueal◆Antecedentes recientes: enfermedad sistémica, fiebre alta, traumatismos, estrés psicológico o físico ◆ Síntomas asociados: dolor, inflamación, exudado ◆ Secuencia cronológica: inicio súbito o gradual, relación con una lesión de la uña o del dedo ◆ Exposición reciente a fármacos, toxinas o agentes químicos ambientales u ocupacionales; inmersión frecuente en agua ◆¿Qué ha estado haciendo el paciente para tratar el problema?, ¿qué factores hacen que mejore o empeore? ◆Fármacos: quimioterapia (taxanos, antraciclina), psoralenos, retinoides, tetraciclinas, antipalúdicos
FACTORES DE RIESGO: MELANOMA RIESGO MAXIMO: • Antecedentes previos de melanoma • Lunar de nueva aparición o lunar previo que ha cambiado o está cambiando • Nevos displásicos y antecedentes familiares de melanoma (pariente de primer grado) •Antecedentes familiares de melanoma (pariente de primer grado) • Varios nevos displásicos o atípicos RIESGO AUMENTADO •Más de 50 nevos no displásicos •Nevos congénitos grandes (>15cm) •Inmunodepresión • Piel y ojos claros • Quemaduras solares graves con ampollas durante la infancia o la adolescencia • Sensibilidad al sol, incapacidad relativa para broncearse
PELO ◆ Cambios en el pelo: pérdida o crecimiento, distribución, textura, color ◆ Presentación: inicio repentino o gradual, patrón simétrico o asimétrico, recidiva ◆ Síntomas asociados: dolor, prurito, lesiones, presencia de enfermedad sistémica o fiebre alta, estrés psicológico o físico reciente ◆ Exposición a fármacos, toxinas o agentes químicos ambientales u ocupacionales y a los de los preparados capilares comerciales ◆ Nutrición: cambios nutricionales, dietas ◆ ¿Qué ha estado haciendo el paciente para tratar el problema y qué respuesta ha obtenido?,¿qué factores hacen que mejore o empeore? ◆ ¿Cómo se adapta el paciente al problema? ◆ Fármacos: agentes o preparados contra la caída del cabello (minoxidil, finasterida, inhibidores de la dihidrotestosterona [DHT])
ANTECEDENTES FAMILIARES: ◆Enfermedades o trastornos dermatológicos actuales o previos en otros miembros de la familia; melanoma, psoriasis, trastornos cutáneos alérgicos, infestaciones, infecciones bacterianas, fúngicas o víricas ◆Enfermedades hereditarias alérgicas como asma o alergia al polen ◆Patrones de caída de pelo o pigmentarios en la familia
ANTECEDENTES MEDICOS ◆ PIEL: ◆ Problemas cutáneos previos: sensibilidad, reacciones cutáneas alérgicas, trastornos cutáneos alérgicos (p. ej., eccema infantil), lesiones, tratamiento ◆ Tolerancia a la luz solar ◆ Sensibilidad al tacto disminuida o aumentada ◆Enfermedades cardíacas, respiratorias, hepáticas, endocrinas o de otros sistemas ◆ PELO: ◆ Problemas capilares previos: caída, engrosamiento, crecimiento o distribución anómalos, pelo quebradizo, rotura, tratamiento ◆ Problemas sistémicos: trastornos tiroideos o hepáticos, cualquier enfermedad grave, malnutrición, trastornos cutáneos asociados ◆UÑAS: ◆Problemas ungueales previos: lesiones, infección bacteriana, fúngica o vírica ◆ Problemas sistémicos: trastornos cutáneos asociados, anomalías congénitas, enfermedad respiratoria, cardíaca, endocrina, hematológica o de otros sistemas
NIÑOS ◆ Hábitos de alimentación y tipo de alimentos, incluyendo chocolate, dulces y bebidas refrescantes ◆ Exposición a enfermedades contagiosas ◆ Trastornos alérgicos: eccema, urticaria, prurito, alergia al polen, asma, otros trastornos respiratorios ◆ Mascotas o contacto con animales ◆ Exposición al aire libre: zonas de juego, montar en bicicleta, camping, picnics ◆ Antecedentes de lesiones cutáneas: frecuencia de caídas, cortes o abrasiones; antecedentes reiterados de lesiones sin causa conocida ◆ Manipulación crónica del pelo ◆ Mordedura de uñas
MUJERES GESTANTES ◆ Semanas de gestación o posparto ◆ Prácticas higiénicas ◆ Exposición a agentes irritantes ◆ Problemas cutáneos previos al embarazo (p. ej.,empeoramiento del acné) ◆ Efectos de la gestación sobre las alteraciones preexistentes (p. ej., remisión de la psoriasis, condilomas acuminados más grandes o numerosos)
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
La estructura y los procesos fisiológicos cutáneos ejercen las siguientes funciones integrales: 1-Protegen de la invasión de microorganismos y sustancias extrañas y de traumatismos físicos menores 2- Retrasan la pérdida de líquidos corporales al establecer una barrera mecánica 3- Regulan la temperatura corporal por radiación, conducción, convección y evaporación 4-Proporcionan percepción sensitiva a través de terminaciones nerviosas libres y receptores especializados 5- Producen vitamina D a partir de precursores cutáneos 6-Contribuyen a la regulación de la presión arterial mediante la constricción de los vasos sanguíneos cutáneos.
HIPODERMIS La dermis se conecta a los órganos subyacentes a través de la hipodermis, una capa subcutánea constituida por tejido conjuntivo laxo lleno de células grasas. Esta capa adiposa genera calor y proporciona aislamiento, absorción de los choques y reserva de calorías.
DERMIS La dermis es una capa de tejido conjuntivo, densamente vascularizada, que soporta y separa la epidermis del tejido adiposo cutáneo. Las papilas, proyectadas hacia arriba, penetran en la epidermis y proporcionan nutrición a las células epidérmicas vivas. La elastina, el colágeno y las fibras reticulares aportan resistencia, fuerza y estabilidad.
ANEJOS
La epidermis se invagina hacia la dermis en una gran cantidad de puntos y forma los siguientes tipos de anejos: glándulas sudoríparas ecrinas, glándulas sudoríparas apocrinas, glándulas sebáceas, pelo y uñas. Las glándulas sudoríparas ecrinas se abren directamente a la superficie de la piel y regulan la temperatura corporal mediante la secreción de agua. Están presentes en todo el cuerpo, excepto en los bordes de los labios, el tímpano, los lechos ungueales, la superficie interna del prepucio y el glande del pene. Las glándulas sudoríparas apocrinas son estructuras especializadas que se encuentran en las axilas, los pezones, las aréolas, el área anogenital, los párpados y el oído externo. Son mayores que las ecrinas, y se localizan a más profundidad. En respuesta a los estímulos emocionales, estas glándulas secretan un líquido blanco que contiene proteínas, hidratos de carbono y otras sustancias. Estas secreciones son inodoras. El olor corporal es producido por la descomposición bacteriana del sudor apocrino.
ADULTOS MAYORES En los adultos mayores, la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas disminuye y, en consecuencia, la piel se torna más seca, al reducirse la transpiración. La epidermis comienza a hacerse más lisa y plana, y adopta un aspecto apergaminado a medida que la vascularización dérmica disminuye. La permeabilidad epidérmica aumenta, con lo que disminuyendo la eficacia de la función de barrera del estrato córneo. La dermis se hace menos elástica, pierde colágeno y fibras elásticas, y se contrae, dando lugar a la formación de pliegues y adoptando un aspecto rugoso. La exposición a la luz solar durante toda la vida también predispone al desarrollo de arrugas. Estas son menos evidentes en personas de piel negra o amarilla y en sujetos obesos. El tejido subcutáneo también se reduce, particularmente en las extremidades, lo que da a las articulaciones y a las prominencias óseas un aspecto más agudo y anguloso. Los huecos de las regiones torácica, axilares y supraclaviculares también se hacen más profundos.
LACTANTES Y NIÑOS La piel de los lactantes y los niños tiene una apariencia más lisa que la de los adultos, debido, por una parte, a la ausencia de pelo terminal áspero y, por otra, a que no ha sido sometida a años de exposición a los elementos. La descamación del estrato córneo puede observarse ya en el nacimiento o muy poco después del mismo. El grado de descamación oscila entre una leve formación de escamas y la aparición de extensas capas de epidermis cornificada. El barniz caseoso, mezcla de sebo y epidermis cornificada, cubre el cuerpo del lactante cuando nace. La capa grasa subcutánea está escasamente desarrollada en los neonatos, lo que los predispone a padecer hipotermia. El cuerpo del neonato está cubierto, particularmente en los hombros y en la espalda, de un pelo fino y sedoso, denominado lanugo.
MUJERES GESTANTES El aumento del flujo sanguíneo a la piel, en especial en las manos y en los pies, es consecuencia de la vasodilatación periférica y del aumento del número de capilares. También se registra aceleración de la actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Ambos procesos contribuyen a disipar el exceso de calor causado por el aumento del metabolismo durante el embarazo. Las arañas vasculares y los hemangiomas ya presentes pueden aumentar de tamaño. La piel se hace más gruesa, y en sus capas subdérmicas se deposita grasa. Dada la mayor fragilidad de los tejidos conjuntivos, puede producirse la separación de los mismos con elLestiramiento.
EPIDERMIS La epidermis, la parte más externa de la piel, consta de dos capas principales: el estrato córneo, que protege el cuerpo de las sustancias ambientales nocivas y limita la pérdida de agua, y el estrato celular, en el que se sintetizan las células de queratina. La membrana basal se sitúa por debajo del estrato celular y conecta la epidermis con la dermis. La epidermis es avascular y su nutrición depende de la dermis subyacente.
