Determinantes de la salud//Errores de medicación

Error de medicación (EM): Acontecimiento que puede evitarse y que es causado por una utilización
inadecuada de un medicamento, mientras que la medicación está bajo control del personal sanitario, del
paciente o del consumidor. Este puede resultar en daño al paciente

Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM): Cualquier daño, grave o leve, causado por el
uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento. Los acontecimientos adversos se pueden clasificar en
dos tipos según sus posibilidades de prevención7

AAM prevenibles: Son aquellos AAM causados por errores de medicación. Suponen por lo tanto daño y error

AAM no prevenibles: Son aquellos AAM que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos
(daño sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM)

Reacción adversa a Medicamentos (RAM): Es una respuesta a un medicamento que es nociva y no
intencionada y que se produce con las dosis utilizadas normalmente en el ser humano

Acontecimiento adverso potencial (AAM potencial): Es un error de medicación grave que podría
haber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes
de que llegara al paciente 7. El análisis de los AAM potenciales es útil porque permite identificar tanto los

puntos donde falla el sistema de utilización de los medicamentos y se producen los errores, como los puntos

donde los errores se consiguen interceptar y evitar

Clasificación de los errores de medicación
Al igual que la terminología en errores de medicación, su clasificación no es estándar; su estructura facilita
el registro y posterior análisis de los EM. A continuación, en la tabla N°1, se presenta la clasificación adaptada

del Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), por ser una

de las más utilizadas

En función de la gravedad del AAM potencial sufrido por el paciente, la NCCMERP realizó una clasificación de los EM en nueve categorías, en donde cada categoría tiene la mismo cuantía en cuanto a gravedad, ya
que se le asigna la misma importancia a la comunicación y al registro de errores que producen daño, como
de aquellos que sólo tienen la capacidad de causarlo

Los EM son en su mayoría de causa multifactorial ya que derivan de diversos factores presentes en el sistema de utilización de los medicamentos. Además, los EM son multidisciplinarios, pues pueden afectar a varios
procesos, y por lo tanto, a todo el personal de salud implicado en la cadena terapéutica. El funcionamiento
global del sistema dependerá de todas y cada una de estas personas y de su capacidad de coordinación y

trabajo en equipo

El primer paso para abordar la prevención de EM en los sistemas sanitarios es constituir una comisión
multidisciplinaria, integrada por médicos, farmacéuticos, personal de enfermería, personal de la dirección
del hospital y un asesor de riesgos que establezca y coordinen el desarrollo de las medidas y estrategias de

prevención de EM en la institución con el objetivo general de mejorar la calidad del sistema de utilización de

los medicamentos, y así prevenir los EM, optimizando la seguridad de los pacientes

La premisa inicial para mejorar la seguridad del sistema sanitario, es reconocer que el error es inherente a
la naturaleza humana, es decir, que independientemente de la capacitación y del cuidado de las personas, los
errores pueden ocurrir en cualquier proceso humano. Por ello, es necesario crear sistemas sanitarios seguros

que sean a prueba de errores humanos. Esta aproximación supone también enfocar el análisis de los errores

desde la perspectiva de que éstos se producen porque existen fallos en el sistema (system approach) y no por

incompetencia o fallos de los individuos (person approach), como ha sido el enfoque tradicional hasta ahora.

En definitiva, cuando se produce un EM no se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo, sino, lo que

interesa es analizar el error para identificar cómo y por qué se ha producido

Para contribuir con la seguridad del sistema sanitario, es fundamental la detección y notificación de los EM.
Para ello es preciso crear un ambiente profesional no punitivo, que deseche la idea de culpabilidad y favorezca
la comunicación de los errores que se produzcan, el análisis de sus causas y la discusión de las estrategias

necesarias para evitarlos. Castigar o eliminar al individuo “culpable” del error no va a modificar los defectos

latentes del sistema y es probable que el mismo error vuelva a suceder otra vez

La implantación de medidas de mejora y elseguimiento de los resultados de las mismas es evidentemente
el paso fundamental de los programas de prevención de EM.
Cada institución en función de los fallos que detecte en su sistema de utilización de medicamentos debe

introducir y adaptar a sus características específicas las prácticas que considere más idóneas para corregir

aspectos concretos de los diferentes procesos involucrados