PSICOTERAPIA COGNITIVA
CAP 1 PANORAMA GENERAL
Los origenes mas remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofía estoica (350 a.C al 180 d.C) y de las religiones orientales budistas y taotistas.
Es Alfred Adler quien verdaderamente crea un método de terapia cognitiva estructurado (aunque no exactamente similar a la terapia actual cognitiva) basado en la concepción de los trastornos
G. Kelly como un teórico y clínico muy adelantado a su época. Cuando en los años 50 y 60 las teorías predominantes en el terreno de la personalidad y la psicoterapia eran las teorías psicoanalíticas, del aprendizaje y de los rasgos de personalidad, este autor, prácticamente en una posición marginal de la psicología generó una teoría cognitiva del funcionamiento personal.
Arnold Lazarus (1983, 1985, 1986, 1987) crea una terapia cognitiva-conductual llamada "terapia multimodal" en la década de los 80.
La terapia multimodal es una terapia ecléctica técnicamente hablando, y una terapia cognitiva-conductual teóricamente considerada.
Topic principal
CAP 2 LOS 10 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIAS (P.C.U)
Nuestra combinación de enfoques terapéutico se basa en los 10 principios de la P.C.U: 5 de evaluación y 5 de intervención:
1.La evaluación de los significados personales implicados en la urgencia a través de la narrativa de la historia clínica. La secuencia de activación:
El enfoque P.C.U a diferencia de la terapia multimodal de Lazarus (1983) o el modelo multimodal de Slaikeu (1988) aplicado a las intervenciones en crisis, que presentan una interacción entre las diferentes modalidades de activación, presupone además que las distintas secuencias siempre están mediadas por significados personales.
Es importante que el terapeuta sintonice con el canal en el que comienza el paciente a comunicar su experiencia, la modalidad expresada con preferencia (cognitiva, afectiva, somática, interpersonal o conductual) y que le cuestione inicialmente por datos de esa modalidad ("puenteo" de Lazarus, 1983) y que continua completando el cuadro de activación de la secuencia de la urgencia por las otras modalidades ("rastreo de Lazarus, 1983).
2. La evaluación del estado emocional más predominante y disfuncional:
El estado emocional presente en la urgencia al ser inmediato y estar aquí presente en la situación de exploración clínica suele ser uno de los motivos de consulta más habitual. Un estado emocional de alta intensidad puede estar indicando varias cosas
La P.C.U mantiene que aunque la secuencia en la que aparece un estado emocional puede ser iniciada por alguna de las modalidades señaladas, por lo general en el mismo la mediación cognitiva es un importante determinante del mismo.
3. La evaluación del estado físico y somático inmediato:
Este aspecto de la evaluación cubre el tradicional campo de las urgencias psiquiátricas, tanto en su vertiente de diagnóstico diferencial de la urgencia psíquica con otros trastornos orgánicos como de las posibles causas orgánicas o endógenas de la urgencia presente.
Otro aspecto importante a considerar cuando se trata de urgencias relacionadas con la interconsulta de otros servicios médicos a los profesionales de salud mental (p.e de oncología, de medicina interna, de cirugía, etc.)
4. La evaluación de los problemas relacionales actuales o desencadenantes:
Para los terapeutas interpersonales y sistémicos es frecuente considerar que los problemas de los pacientes están causados por sus estilos de relación personal con otras personas o forman parte de un sistema más complejo de relaciones donde ese problema juega un papel central en el mantenimiento del propio sistema.
El modelo cognitivo a menudo se presenta erróneamente como modelo de causación lineal (las cogniciones causan las emociones y conductas disfuncionales), cuando en realidad mantiene un modelo de causación interactivo (circular también) entre cogniciones, afectos y conductas.
5. La evaluación de los problemas conductuales actuales:
Evaluar la conducta presente en la situación de urgencia supone tener en cuenta si esta se presenta como un exceso de la conducta considerada funcional (p.e conducta de evitación, rituales, etc.) o como un déficit de conductas o habilidades para el afrontamiento de las situaciones (p.e falta de habilidades sociales).
La P.C.U como el resto de las terapias cognitivas-conductuales destaca la importancia de recoger datos sobre la secuencia de antecedentes-significado personal-conducta significativa-consecuencias, la interacción cognición-afecto-conducta, la interacción más amplia de las modalidades y las hipótesis de significados personales (análisis funcional cognitivo-conductual) , contando sobretodo, cuando es posible con la entrevista con el propio paciente, sus allegados, la observación de "muestras de conducta" en la misma sesión de urgencias, los cuestionarios,etc.
6. La selección de procedimientos cognitivos de intervención según el orden de activación de la urgencia:
Los procedimientos cognitivos tienen como objetivo modificar las cogniciones (pensamientos e imágenes) disfuncionales y generar significados alternativos a los implicados en las urgencias.
Los procedimientos cognitivos de trabajo con creencias irracionales parecen más accesibles a sujetos con crisis recientes de corta duración. Los procedimientos de inoculación al estrés son asequibles a sujetos que se enfrentan a estresores particulares.
7.La selección de procedimientos de exploración y expresión afectiva según el orden de activación de la urgencia
Habitualmente las terapias cognitivas han considerado las emociones como expresiones o productos de las cogniciones disfuncionales que había que reducir o modificar.
Las terapias cognitivas constructivistas y experienciales (Guidano, 1994; Mahoney y Neimeyer, 1995; Greenberg, Rice y Elliot, 1996, etc.) defienden que hay una diferencia entre los significados otorgados más estructurados verbalmente a las experiencias (que derivarían de las creencias más semánticas al estilo de la propuesta de Ellis y Beck) y aquellas de nivel más tácito, a menudo de carácter más nuclear y preverbal.
8. La selección de procedimientos de tipo médicos y sensoriales según el orden de activación de la urgencia y su gravedad.
Con frecuencia la primera medida de intervención de urgencias psiquiátricas son los fármacos. Esto es así porque es frecuente que el sujeto de la urgencia llegue en un estado de funcionamiento personal donde su capacidad de decisión está limitada, o por las mismas expectativas en los demandantes de la urgencia.
Respecto al manejo de síntomas somáticos de malestar (ansiedad, dolor crónico en enfermedades, y otros síntomas psicosomáticos) parece que lo más adecuado es emplear procedimientos de reducción de su base emocional (medicación, cognitivos conductuales como la relajación, visualización y desensibilización) junto con otros derivados de la exploración de sus significados más tácitos, apuntados en el apartado de las intervenciones en el área afectiva.
9. La selección de procedimientos de tipo interpersonal según el orden de activación de la urgencia:
Para los seguidores de la teoría del apego (Bowlby, 1971), los terapeutas psicodinámicos breves (p.e Strupp y Binder, 1984), los terapeutas interpersonales (p.e Klerman, 1984) y los terapeutas cognitivos interpersonales (Safran y Segal, 1994) hay una relación entre la activación de significados personales relacionados con el estilo afectivo y de vinculación-relación del sujeto con otras personas con las que se relaciona y el malestar o urgencia que presenta actualmente.
De lo anterior podríamos deducir que es importante averiguar el papel que el síntoma-urgencia juega en el grupo del sujeto-paciente, del significado otorgado por el sujeto a los cambios habidos en sus relaciones interpersonales, de como afecta el sujeto a los otros miembros de su familia-conocidos y del papel de estos en el mantenimiento de su malestar.
10. La selección de procedimientos conductuales según el orden de activación de la urgencia:
Los procedimientos conductuales en la tradición conductista se dirigen bien al manejo de los antecedentes de conductas específicas (p.e el control de estímulos), sus consecuencias (p.e procedimientos de refuerzo y extinción), la reducción de conductas excesivas (p.e reforzamiento diferencial) y el incremento de déficits conductuales (p.e el moldeamiento y el modelamiento).
La presencia de una urgencia donde sé evalúa que su secuencia de activación está precedida por un déficit o exceso conductual (p.e ingesta frecuente de una droga) suele ser indicativa de una intervención de tipo conductual, al menos en sus fases iniciales.
CAP 3: EL PERFIL BASICO DE LA P.C.U
La duración estándar de las terapias cognitivas y cognitivas-conductuales es de unos 45 minutos. Las terapias de los trastornos del eje I (síndromes clínicos) se suelen desarrollar a lo largo de 10-20 sesiones, y de más duración (p.e 2 o más años) en el tratamiento prolongado de los trastornos de la personalidad o las psicosis. La P.C.U se propone con una duración media de 5 sesiones de 45 minutos, duración general que puede adaptarse a cada caso concreto.
1.Cinco sesiones de 45 minutos, una vez a la semana.
2.Narrativa de la secuencia de activación.
3.Apreciación de los significados personales en la urgencia.
4.Consideración de los aspectos sociales y médicos.
5.Secuencia de intervención en la urgencia.
6.Decisión de terapia individual o con otros significativos.
7.Consideraciones sobre los psicofármacos y la hospitalización de urgencias.
CAP 6 : METODOS DE INTERVENCION EN LA P.C.U
Cualquier método de intervención de las terapias cognitivas, conductuales, constructivistas y experienciales puede ser usado por la P.C.U, dada su vocación multimodal. Los procedimientos reseñados no pretenden ser una lista completa.
A. Métodos cognitivos:
1.Explorando y explicando el modelo A-B-C
Las terapias cognitivas parten del modelo de que las personas no reaccionan a los acontecimientos en si mismos, sino al significado que se les otorga a aquello subjetivamente.
El modelo A-B-C de la P.C.U supone que el sujeto de la urgencia está respondiendo a tres cuestiones de significado: "¿Cómo valoro y qué significa para mí lo ocurrido? (Significado de A), ¿Cómo me valoro a mi mismo/a ante todo esto? (Significado de nexo A-C), ¿Qué me está pasando y que significa para mí? (Significado de C) ".
2. Debate cognitivo de exigencias:
3. Inoculación al estrés
Este procedimiento se emplea para reducir la ansiedad y el estrés de los pacientes ante situaciones concretas. Primero se lista los pensamientos y significados personales asociados a esas situaciones de estrés y ansiedad.
El cuarto paso consiste en un ensayo cognitivo-imaginario de la jerarquía desde niveles más fáciles a más difíciles con la relajación y los pensamientos de afrontamiento.
4. Diarios personales para comprobar los significados subjetivos
En determinados sujetos puede ser más efectivo comprobar el funcionamiento real de sus significados personales disfuncionales que cuestionarlos mediante el diálogo socrático.
De esta manera el sujeto puede por si mismo comprobar que sus reglas o significados personales pueden no ajustarse siempre al funcionamiento de su experiencia cotidiana.
5. Psicoeducación
Las terapias cognitivas han otorgado gran importancia a explicar a los pacientes los principios y reglas de sus terapias y procedimientos, buscando la colaboración activa de los pacientes en ellas.
El terapeuta explica y enseña al paciente y familiares a como manejar ciertos aspectos del trastorno en cuestión, como el uso-seguimiento adecuado de la medicación, señales de recaída, estilos de comunicación adecuados con el paciente y la resolución de problemas frecuentes.
B. Métodos afectivos:
6. Focalización
Esta técnica se emplea para simbolizar significados de experiencias emocionales que parecen poco claro.
El enfoque fue creado por Gendlin dentro de la tradición experiencial de la psicoterapia. Greenberg y cols. (1996) lo han desarrollado en combinación al uso de imágenes para generar nuevos significados ante experiencias vividas de manera confusa o poco clara.
7. Inducción de escenas cargadas afectivamente
Ensayos cognitivos e imaginarios haciendo describir la escena donde se produjo una reacción o conducta del sujeto de tipo afectivo y relevante, sus sentimientos y sensaciones corporales y la cadena de autodialógo interno, de manera pausada como a cámara lenta, pueden facilitarle al sujeto la toma de conciencia de los significados otorgados a distintas situaciones
8. Silla vacía
Se pide al sujeto que se siente en una silla y frente a él está otra vacía, que puede representar a una persona significativa de su vida o también un aspecto distinto de él mismo. Se trata de establecer un diálogo entre ambas partes con el fin de generar y expresar nuevos significados que puedan resolver un conflicto entre los polos contrapuestos del sujeto, desbloquear la expresión de deseos ante autoexigencias personales o elaborar asuntos irresueltos y no terminados del pasado (p.e duelo).
La silla vacía también puede ser empleada para contraponer significados disfuncionales (p.e una exigencia perfeccionista) con significados alternativos (p.e derecho a cometer errores).
C. Métodos somáticos
9. Relajación
Consiste en una serie de ejercicios centrados en la distensión muscular y el control respiratorio adecuado. Hay muchos métodos de relajación. En la clínica el más habitual es el método de Jacobson, centrado en la relajación progresiva muscular, primero tensando y después distensando varios grupos musculares; y el método de Schultz, que se basa en una relajación más mental induciendo sensaciones de calor, pesadez, ritmo cardiaco, etc.
10. Hipnosis
La hipnosis supone habitualmente la inducción previa de la relajación, continuada con fijación en sensaciones corporales y sensoriales y la repetición monótona de frases sugestivas. Una variante es la autohipnosis donde el sujeto aprende a inducirse el mismo el estado hipnótico. Hay muchos formatos de hipnosis (uno de los más famosos es la técnica de Erickson que emplea la hipnosis como intervención paradójica).
11. Consejo medico
El manejo de distintos trastornos con componentes somáticos, la dieta, nutrición y uso de psicofármacos, suele ser competencia del médico y otros sanitarios. El seguimiento de las prescripciones médicas aumenta cuando el clínico evalúa y conoce el modelo de enfermedad del paciente, el significado subjetivo de esta, y los factores que pueden aumentar su motivación para el seguimiento correcto del tratamiento.
12. Psicofármacos como facilitadores
Los psicofármacos pueden reducir la ansiedad, la desorganización del pensamiento y la depresión extrema, facilitando el acceso del sujeto a la psicoterapia. Como afirman Bellack y Siegel (1986) la combinación de psicofármacos y psicoterapia es útil siempre que la proporción de las dosis de medicación no interfiera con la motivación, y los procesos cognitivos del sujeto de cara a la psicoterapia, permitiendole participar en ella.
D. Métodos interpersonales
13. Entrevista y orientación familiar
En determinados casos es importante contar con la evaluación del funcionamiento y apoyo familiar con relación a la urgencia. El paciente y su urgencia pueden formar parte de un problema más global de su sistema familiar, donde el mismo puede estar jugando un papel de paciente identificado para desviar otras cuestiones aún más problemáticas que podrian desestabilizar su grupo de referencia. Por otro lado el estrés familiar y las "emociones expresadas" en el mismo pueden afectar al transcurso y las hospitalizaciones por urgencias de determinados trastornos como la esquizofrenia.
14. Entrevista y orientación de pareja:
El formato de la P.C.U suele ser más corto de lo que permitiera una terapia de pareja, por lo que las intervenciones en este ámbito son centrar exclusivamente en torno a la activación de la urgencia y su manejo.
El terapeuta tratará en estos casos de evaluar la relación entre la urgencia y ciertos problemas del funcionamiento de la pareja. Prestará especial atención a los llamados "nudos sistémicos" (Procter, 1981,1987) o secuencias de significados y acciones disfuncionales entrelazadas de la pareja.
15. Consejo conductual para familiares
En casos de problemas infantiles, enfermedades crónicas con situaciones de urgencias y otros trastornos, a menudo la familia solicita o necesita una guía para entender lo que está sucediendo y/o manejar problemas inmediatos.
16. Observación participante
El psiquiatra interpersonal Sullivan (1953) concedió gran importancia al uso de la relación terapeútica con el fin de evaluar y producir cambios significativos en el paciente. Safran y Segal (1994) han ampliado esta estrategias: La observación participante permite al terapeuta sentir el influjo relacional del paciente y observar como participa en esa relación. Consiste en tres pasos. En primer lugar el terapeuta debe atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción ("¿Cómo me siento ahora con este paciente, que me veo impulsado a hacer?"). En segundo lugar trata de identificar los llamados "marcadores interpersonales", es decir las conductas en la sesión que suscitan sus reacciones, y en tercer lugar trata de desengancharse de ese influjo dejando de emitir respuestas complementarías al esquema interpersonal del paciente y metacomunicando ese influjo en forma de hipótesis.
E. Métodos conductuales
17. Ensayo, modelado y rol playing
A veces el ensayo puede ser imaginario (ensayo cognitivo) centrado en el afrontamiento de escenas futuras posibles, o haciendo que este ejecute ciertas conductas en vivo en la sesión (ensayo conductual) al simular una situación representada. Las técnicas psicodramáticas pueden combinarse perfectamente con el ensayo, modelado y rol playing.
18. Exposición-desensibilización sistemática
La persona puede ser ayudada a afrontar temores y cuestiones subjetivas que le generan ansiedad extrema mediante un acercamiento gradual y jerarquizado a sus temores personales, usando paralelamente él entrenamiento en relajación (desensibilización sistemática). Se elabora una jerarquía de escenas de ansiedad graduadas de menor a mayor grado de malestar, se instruye al sujeto en relajación y se le expone a las mismas imaginariamente o en vivo usando la relajación.
19. Entrenamiento asertivo-habilidades sociales básicas
Algunos sujetos pueden carecer de las habilidades básicas para tratar con otras personas (p.e iniciar y mantener conversaciones) o exponer sus deseos y opiniones personales de manera directa pero no agresiva (asertividad). En estos casos se suele requerir in enfrenamiento sistemático en asertividad y/o habilidades sociales. En la P.C.U debido a su brevedad, se seleccionan y trabajan las áreas deficientes en estos aspectos de manera puntual con relación a la urgencia.
20. Asignación de tareas
Las habilidades ensayadas en la consulta se siguen practicando en el domicilio del paciente o en la sala del hospital y sé suguiere su aplicación a determinadas situaciones, de modo que a la vuelta a la siguiente consulta se pueden valorar sus efectos. La finalidad de la asignación de tareas es practicar lo aprendido en la consulta en las situaciones reales, de modo que se facilite el aumento de la confianza del sujeto en sus propios recursos de afrontamiento, sus expectativas de autoeficacia (Bandura, 1984) y/o se exploren significados alternativos a los disfuncionales (Greenberg y cols.1996; Guidano, 1994).
CAP 5 : SEGUNDA A QUINTA SESION DE LA P.C.U
Segunda sesión
En la segunda sesión se vuelve a resumir los datos obtenidos en la primera sesión del modelo A-B-C y se elige con los pacientes las intervenciones dirigidas al trabajo con el modal de expresión del mismo malestar de urgencias, el punto C.
Es deseable terminar la sesión pidiendo al paciente un resumen de lo tratado, sus opiniones y dudas al respecto; y ofreciendo información correctora, si es el caso, de las mismas.
Tercera sesión
La tercera sesión comienza preguntando al paciente por la evolución de los problemas del punto C, y sé continua con la exploración de las tareas y sus efectos sobre ese punto.
La sesión termina con la propuesta de tareas para el abordaje del punto A y de repaso con las del punto C. Se ofrece de nuevos resúmenes por escrito o medios audiovisuales.
Cuarta sesión
En esta sesión se revisan las tareas propuestas para el abordaje del punto A de la secuencia de activación de la urgencia. Posteriormente se ensayan nuevas tareas para abordar los significados personales respecto al punto A-C.
Quinta sesión
La última sesión se dedica a repasar todo el trabajo propuesto en las sesiones anteriores y los progresos y dificultades hallados en ellos.
Se dedica parte de la sesión a integrar todas las tareas en una secuencia alternativa de manejo de la secuencia de activación de la urgencia.
CAP 4: LA PRIMERA SESION DE LA P.C.U
1. Motivo de consulta como modalidad narrativa: punto C
El terapeuta con un enfoque de P.C.U no difiere sustancialmente de otros clínicos cuando inicia su atención a una urgencia psiquiátrica. Recoge el motivo inicial de la consulta preguntando al paciente y a sus acompañantes sobre el problema o trastorno que les trae por el servicio en cuestión.
2.Evolución del síntoma principal: punto A cercano
Es importante recoger la duración, contexto de inicio y desarrollo del síntoma principal, como también conocer su secuencia de activación en función de sus modalidades predominantes.
3. Antecedentes personales y familiares: punto A lejano
Cuando la circunstancia de la urgencia lo permite, puede ser de utilidad preguntar al sujeto sobre sus experiencias pasadas en su niñez, adolescencia y adultez, la existencia de trastornos mentales en su familia y las relaciones pasadas y actuales entre ellos, con la finalidad de entender la conexión pasado-presente en la que se enmarca la urgencia.
4. El significado personal de la urgencia: punto B
Las terapias cognitivas y constructivistas se interesan por significados personales de ámbito general como las creencias personales generalizadas, los significados del si-mismo o los estilos de pensamiento distorsionados del sujeto. Aunque la P.C.U puede encaminarse a detectar esos significados, su ámbito de aplicación es más limitado y modesto.
5.Formulación de la secuencia de activación: El modelo A-B-C
Los datos recogidos durante la primera entrevista proporcionan la información suficiente para iniciar la terapia P.C.U. La modalidad preponderante de expresión de la urgencia conforma el punto C del modelo A-B-C.
6. La relación terapeútica
Al ser la P.C.U una terapia de urgencias y a corto plazo suele adoptar un rol más directivo y psicoeducativo que otras terapias a más largo plazo. Es posible que el terapeuta comparta su formulación A-B-C con el paciente y familiares y le sugiera las pautas de intervención a seguir.
7. Contrato terapéutico
El terapeuta expone al paciente al final de la primera sesión de evaluación la hipótesis A-B-C y la posible secuencia de intervención para intentar manejar la urgencia mediante cinco sesiones de 45 minutos.