Valoración Clínica de la persona

Expediente clínico

¿Qué es un expediente clínico?

Es un documento legal y confidencial, se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente.

se integran todos los datos para

formular diagnósticos

establecer tratamiento medico

planificar cuidados de enfermería

Importancia

Es la base de datos de la investigación clínica, permite computar los datos de morbilidad y mortalidad e implementar los sistemas de vigilancia epidemiológica

componentes

Hoja frontal

El tipo, el nombre y la dirección, nombre, sexo, edad y dirección de habitación del paciente

Historia Clinica

interrogatorio, exploración física, resultados de estudios anteriores y actuales, resultados, diagnósticos, tratamientos...

Interrogatorio

Exploración fisica

Resultados de laboratorio y gabinete.

Pronostico

Indicación terapeutica

Notas de evolución

Evolución y actualización del cuadro clínico

Signos vitales

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares

Diagnósticos o problemas clínicos

Pronostico

Tratamiento e indicaciones médicas

Nota de Interconsulta.

Criterios diagnósticos

Plan de estudios

Sugerencias diagnósticas y tratamiento

Precauciones universales

Uso de técnicas de aislamiento

Aislamiento de contacto

Se utiliza cuando existe sospecha de una enfermedad transmisible por contacto directo por secreciones y exudados, con el paciente o su ambiente

guantes, bata y adicionalmente desinfectar las superficies y también el lavado de manos antes y después de tocar al paciente

Aislamiento por gotas

partículas de mayores a cinco micras, generadas al hablar, toser o estornudar, que quedan suspendidas en el aire

lavado de manos, mascarilla, guantes y bata, ubicar al paciente a distancia de otros

Aislamiento respiratorio

la diseminación de partículas menores de cinco micras permanece suspendida en el aire por largos periodos de tiempo

uso de mascarilla

estricto lavado de manos

cuarto aislado

puerta cerrada

Aislamiento protector o inverso

pacientes inmunosuprimidos con el fin de protegerlos de adquirir infecciones transmitidas por el personal de salud, familiares y visitantes

lavado de manos, mascarilla, guantes y bata

Aislamiento entérico

prevenir la transmisión de enfermedades por contacto directo o indirecto con heces infectada

lavado de manos, mascarilla, guantes y bata

Calzado de guantes

condiciones para el uso adecuado

manos limpias, secas, uñas cortas

no trabajar con anillos o relojes

colocación

1. Colocaremos los guantes estériles en el campo estéril de la mesa

2-.Procedemos a abrir el envoltorio.

4- Abrimos el envoltorio completamente y sin tocar los guantes del interior; Podremos observar los guantes vienen doblados sobre si mismos, para ponernos el primer guante

5-Lo cogeremos por la zona doblada, sujetarla por la parte interna donde se encuentra el doblez para no contaminar la parte estéril

6- Introduciremos la mano correspondiente; Una vez introducida la mano, colocaremos el guante sin terminar de estirarlo

7-Para ponernos el otro guante, se puede acomodar de manera externa debido a que se tiene el guante esterilizado así evita contaminarse

8- En caso de ser requerido estiraremos el guante para acomodarlo mejor sobre la mano

Para retirarlo lo sujetamos de la parte inferior, y se tracciona hacia el exterior, al quitar no se toca la parte interna del guante para no contaminar, se quita el otro guante de la misma manera haciendo que los dos guantes no expongan la parte contaminada al exterior.

técnica de higiene de manos con agua y jabón y alcohol gel

agua y jabón

1- Mójese las manos con agua. 2- Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón .
3-Frótese las palmas de las manos entre sí.
4-Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda, entrelazando los dedos y viceversa.
5-Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
6-Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos.
7-Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
8-Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
9-Enjuáguese las manos con agua.
10-Séquese las manos con una toalla de un solo uso.
11-Utilice la toalla para cerrar el grifo

gel antibacterial

Es similar el proceso al lavado de manos con agua y jabón

1- Aplicar la solución en la palma de la mano suficiente para las manos.
3-Frótese las palmas de las manos entre sí.
4-Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda, entrelazando los dedos y viceversa.
5-Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
6-Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos.
7-Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
8-Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.

ASEPSIA Y ANTISEPSIA

ASEPSIA

evitar la presencia de gérmenes patógenos en alguna área u objeto determinado

descontaminación

barrido superficial

desinfección

disminución y eliminación microorganismos

esterilización

eliminación total microorganismos

ANTISEPSIA

Es el procedimiento por el que se destruyen los microorganismos patógenos de superficies animadas.

Introducción al ambiente y políticas hospitalarias

Ambiente hospitalario

El ambiente hospitalario es un reservorio y una fuente de infección para el paciente ingresado.

Áreas

el aire, el agua sanitaria que entra en contacto con el propio paciente, con el personal y con los dispositivos médicos, la comida, las superficies, los instrumentos que contactan con piel y mucosas del paciente y las soluciones estériles

pueden influenciar directamente en el comportamiento y el bienestar del usuario

el ruido, buena iluminación, temperatura, calidad del aire, color, equipamiento y mobiliario, privacidad, símbolo de estatus

seguridad y privacidad

Politicas hospitalarias

Son estándares que protegen al paciente, al personal y al publico

Uso de valores

bien común, integridad, justicia, transparencia, generosidad, entorno cultural, respeto, equidad de genero, imparcialidad, transparencia, calidad de servicio

se basa en el correcta atención al paciente, Sobre la satisfacción del Usuario, trato al paciente, obre Gestión y desarrollo de los Recursos Humanos y su capacitación,

identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante el proceso de atención, se compromete a realizar seguimientos de factores condicionantes de riesgo, la disminución de situaciones inseguras y el mejoramiento continuo durante el proceso de atención en salud, por medio de la implementación de la cultura de seguridad de paciente

Derechos humanos y aspectos éticos del paciente

Derechos humanos del paciente

son valores fundamentales, derivados de la convivencia del hombre en sociedad, con el objetivo de proteger las condiciones para vivir

Derechos de pacientes

Son

1. Recibir atención médica adecuada

2. Recibir trato digno y respetuoso

3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz

4. Decidir libremente sobre su atención

5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado

6. Ser tratado con confidencialidad

7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión

8. Recibir atención médica en caso de urgencia

9. Contar con un expediente clínico

10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida

Aspectos éticos del paciente

Que es un aspecto ético

comprueban a los individuos que deben elegir un curso de acción, en ocasiones en una situación en la que dos o mas principios de ética entran en conflicto

La ética juzga los actos médicos con base en cuatro principios fundamentales: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.

No maleficencia

los acto médico debe pretender en primer lugar no hacer daño alguno, de manera directa o indirecta.

beneficencia

deben tener la intención de producir un beneficio para la persona en quien se realiza el acto.

autonomía

alude al derecho del paciente de decidir por sí mismo sobre los actos que se practicarán en su propio cuerpo

Justicia

obliga a tratar a cada paciente como le corresponde; esto es, sin más ni menos atributos que los que su condición amerita

Funciones del personal de enfermería

Personal de Enfermería

A la persona formada o capacitada para proporcionar cuidados de enfermería que de acuerdo a las disposiciones jurídicas aplicables y su preparación académica

Administrativas

Actividades : gestionar los recursos materiales, científicos y técnicos de equipo o recurso humano necesario para otorgar los cuidados de enfermería.

Asistenciales

Actividades relacionadas con el cuidado directo o indirecto de las personas, familias o comunidades

Docentes

Actividades relacionadas a la educación para la salud, la educación continua

Investigación

Actividades para aplicar el método científico para la producción, reafirmación y validación del conocimiento científico de esta disciplina,

Acciones esenciales de seguridad en el paciente

Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos

Estos contienen agentes biológicoinfecciosos

capaz de producir enfermedad

Producen daño

Concentración suficiente

Vía de entrada

Identificación

Sangre

Sangre liquida y sus derivados

Cultivos y cepas

Patológicos

placenta, piezas anatómicas que no se encuentran en formol

solido

Residuos no anatómicos

gasas, torundas o campos saturados, empapados o goteando líquidos corporales y secreciones

solidos

Objeto pulzocortantes

Solidos

Utensilios desechables para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos y muestras biológicas*

NO RPBI

Torundas y gasas con sangre seca o manchas de sangre

Material de vidrio utilizado en laboratorio (matraces, pipetas, cajas de Petri

Muestras de orina y excremento

Tejidos en formol

desechables

pañales, toallas femeninas, condones, etc

Envasado de residuos

Bolsa roja

solidos

contenedor hermético rojo

residuos liquidos y objetos punzocortantes

bolsa amarilla

residuos patológicos solidos

contenedor hermético amarillo

Residuos patológicos líquidos

Almacenamiento

el personal debe estar protegido con el equipo necesarios

contenedores con tapa y cerrados

no debe haber residuos tirados

Acciones

Identificación del paciente

Mejorar la precisión de la identificación de pacientes

Datos

Nombre Completo

Fecha de nacimiento

Comunicación Efectiva

Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares

Escuchar, Escribir, leer, confirmar, transcribir, confirmar y verificar

Utilización del SAER

Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación

Seguridad en el proceso de medicación.

Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la prescripción, transcripción, dispensación y administración de medicamentos

Seguridad en los procedimientos

Reforzar las prácticas de seguridad y reducir los eventos adversos para evitar eventos centinela

Seguridad Procedimientos dentro del quirófano

Marcado quirúrgico

Lista de verificación

Entrada

Pausa quirúrgica

Salida

Tiempo Fuera

Confirmar

Paciente correcto

Procedimiento

Sitio quirurgico

Realizar antes

Transfusión sanguínea, radioterapia, hemodiálisis, procedimientos odontológicos, etc

Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS)

Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de un programa integral de higiene de manos

Lavado de manos

Antes

Tocar al paciente

Realizar tarea aseptica

Después

Contacto con fluidos corporales

Tocar al paciente

Contacto con el entorno

Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas

Implementación de escala de Downton

Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas

Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante una herramienta de registro

Cultura de seguridad del paciente

Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario