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DOLOR ABODOMINAL
EN EL NIÑO
RECIÉN NACIDOS
ORIGEN DIGESTIVO
Malrotación y vólvulo intestinal
Atresia o bandas duodenales
Atresia yeyuno-ileal
Ïleo o tapón meconial
Hirschprung. Colon izquierdo hipoplásico
Adinamia congénita. Obstrucción funcional
Ectopia, atresia anal.
ORIGEN EXTRADIGESTIVO
Onfalocele
Extrofia vesical
Hernia diafragmática
Lactantes <2 años
Comunes
Cóliocos del lactante
GEA
Síndromes virales
Poco frecuentes
Invaginación
Hernias inguinales
Trauma (¿maltrato?)
Anomalías intestinales
Crisis hemolítica. Drepanocitosis
Infrecuentes
Edad preescolar
(2-5 años)
Comunes
– Gastroenteritis aguda.
– Infección urinaria.
– Traumatismos.
– Apendicitis.
– Neumonía y asma.
– Anemia de células falciformes.
– Infecciones virales.
– Estreñimiento.ma
Poco frecuentes
– Divertículo de Meckel.
– Púrpura de Schönlein-Henoch.
– Fibrosis quística.
– Invaginación.
– Síndrome nefrótico.
Infrecuentes
>5 años y adolescentes
Comunes
– Gastroenteritis aguda.
– Traumatismos.
– Apendicitis.
– Infección urinaria.
– Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Anemia de células falciformes.
– Estreñimiento.
– Infecciones víricas
Poco frecuentes
– Neumonía. Asma. Fibrosis quística.
– Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Ulcera péptica.
– Colecistitis. Pancreatitis.
– Diabetes mellitus.
– Embarazo. Quistes ováricos.
– Enfermedades del colágeno.
– Dolor intermenstrual.
Infrecuentes
ABDOMEN AGUDO
ETIOLOGÍA DEL DA
CAUSAS
DA debido a
PROCESOS INTRAABDOMINALES
PROCESOS EXTRAABDOMINALES
PROCESOS SISTÉMICOS
TRASTRORNOS ESPECÍFICOS
TRASTORNOS INTESTINALES
TRASTORNOS HEPATOBILIARES
TRASTORNOS VASCULARES
TRASTORNOS URINARIOS
TRASTORNOS PANCREÁTICOS
TRASTORNOS GINECOLÓGICOS
CONTACTE CON CIRUGÍA
MANEJO INMEDIATO
DE LOS TRASTORNOS
PORTENCIALMENTE MORTALES
REALICE UNA BREVE Y RÁPIDA EXPLORACIÓN
TRATE Y ESTABILICE EL ESTADO DE SHOCK
IDENTIFIQUE CANDIDATOS PARA CIRUGÍA URGENTE
VALORACIÓN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
DATOS Y
ANTECEDENTES CLÍNICOS
DEL PACIENTE
edad y sexo
es necesario indagar las patologías ginecológicas, el uso de anticonceptivos y la fecha de última regla (FUR) en la mujer.
antecedentes familiares
CA colorrectal
antecedentes personales
antecedentes médicos
hiperparatiroidismo e hiperlipoproteinemia --> pancreatitis aguda
hipotiroidismo, DM, parkinson --> cuadros de psuedoobstrucción
FRCV, arritmias, hipercoagulabilidad --> isquemia intestinal
antecedentes quirúrgicos
la presencia de bridas es una de las causas más frecuentes de oclusión del intestino delgado.
antecedentes gineco-obstétricos
está indicado investigar los antecedentes ginecológicos de manera minuciosa
medicación
toma actual de analgésicos, corticoides o inmunosupresores
Hábitos tóxicos
alcohol--> pancreatitis
cocaína --> isquemia intestinal
datos psicosociales
ejercicio físico y deporte*
* en los corredores de largas distancias
se incrementa la probabilidad de episodios de isquémia cólica
Hábito intestinal
Última ingesta oral
Episodios previos similares
la historia de DA previos similares que remitieron favorece la sospecha de un DA no quirúrgico
SEMIOLOGÍA DEL
DOLOR ABDOMINAL
DESCRIPCIÓN
Modo de inicio del DA / duración
El dolor abdominal grave que persiste por ≥ 6 h por lo general se debe a un problema quirúrgico
De igual forma, pacientes con dolor de < 48 h. tienen una incidencia más alta de patología quirúrgica que aquellos con dolor más prolongado
Abrupto
Perforación de víscera hueca
Isquemia cardíaca
Torsión quiste ovárico/testicular
Cólico nefrítico
Rápido/progresivo
Vólvulos
Hernia estrangulada
Pancreatitis aguda
Gradual
Síndrome inflamatción visceral
Úlcera péptica
Obstrucción intestinal
infección urinaria
Naturaleza / CALIDAD
www.fisterra.com/guias-clinicas/dolor-abdominal-agudo/
Tabla Tipos de dolor abdominal (Montoro MA, 2010; Patiño JF, 2012).
DOLOR VISCERAL
-Transmitido por fibras ubicadas en las paredes de órganos huecos o cápsula de órganos sólidos
- Se produce por distensión/tracción/estiramiento (mecánico), inflamación,o isquemia
- Mal delimitado, se puede percibir en la línea media por tener inervación bilateral
- Comienzo gradual, sordo, urente o cólico
- Se asocia con frecuencia a síntomas vegetativos
- No hay áreas de hiperalgesia ni de contractura muscular
DOLOR SOMÁTICO PARIETAL
-Localizado en la zona lesionada por la distribución unilateral de la inervación somática
- se debe a la inflamación del peritoneo parietal.
- Se agrava con la tos, deambulación y a la palpación de la zona afectada
- Se acompaña de hiperalgesia y defensa muscular. Blumberg +
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Diagnóstico sindrómico
TIPO PERITONEAL
TIPO OCLUSIVO
MECÁNICO
FUNCIONAL. ÍLEO PARALÍTICO
TIPO MIXTO
TIPO VASCULAR
Localización
LOCALIZACIÓN MÁS
FRECUENTE SEGÚN CAUSA
IRRADIACIÓN DEL DOLOR
DOLOR REFERIDO
el patrón de irradiación ayuda al diagnóstico
Hombro
afectación nervio frénico.
Irritación cúpula diafragmática
periumbilical y epigástrico difuso
Hipocondrio derecho y subescapular
cólico biliar, colecistitis
en cinturón
pancreatitis aguda
Ingle, flancos y genitales
patología reno-ureteral
Aneurisma disecante de aortal
A la espalda
úlcera péptica (perforada)
procesos bilio-pancrreáticos
procesos retroperitoneales
aneurisma de aorta abdominal
patología reno-ureteral
FACTORES MODIFICADORES
circunstancias que agravan o alivian el dolor
ingesta, ayuno, vómito, defecación, posturas...
Colitis: mejora tras las deposiciones
Pancreatitis: mejora al inclinarse hacia delante
Úlcera duodenal: aumenta a las 2-3 h de la ingesta
Peritonitis: aumenta con el movimiento
SÍNTOMAS/SIGNOS
ASOCIADOS
Anorexia, Náuseas, Vómito
Valorar la relación cronológica de los vómitos con el DA.
El vómito se halla presente en todos los procesos que producen irritación peritoneal y son directamente proporcionales a la gravedad y extensión de la irritación peritoneal.
Cuando el dolor precede a los vómitos hay que sospechar abdomen quirúrgico
El vómito suele aliviar las molestias en la oclusión mecánica.
También se presentan vómitos en los procesos cólicos que conllevan distensión de la musculatura lisa (cólico hepático, nefrítico)
La presencia de apetito no excluye un proceso inflamatorio quirúrgico
Valorar el contenido del vómito (alimenticio, bilioso, fecaloideo...)
Fiebre, escalofríos
El escalofrío es característico de infecciones urinarias y de vías biliares
Diarrea, estreñimiento
y ausencia de eliminación de gases
La imposibilidad de eliminar gases por más de 8 h. a pesar de una necesidad percibida, sugiere obstrucción
El estreñimiento acompaña frecuentemente a los cuadros de DAA como la oclusión intestinal, la isquemia mesentérica o la inflamación visceral (salvo GEA, EII, CI)
Ver productos patológicos en heces( sangre, moco, pus)
La diarrea acuosa asociada al DAA sugiere GEA por mecanismo enterotóxico
EII= enfermedad inflamatoria intestinal CI= Colitis isquémica
Ictericia
problema de la encrucijada hepato-biliopancreática, hígado de sepsis o crisis hemolíticas.
OTROS SÍNTOMAS
Cardiovasculares
Respiratorios
Urológicos
Ginecológicos
alteraciones menstruales
Síndrome constitucional
VALORACIÓN DEL PACIENTE
EXPLORACIÓN
RUTINA DELA EXPLORACIÓN
PARA DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Estado General
Toma de constantes
FC, FR, Temp, PA, SatO2, pulsos, glucemia...
Valorar signos de mal pronóstico
Alteración hemodinámica
Alteración de la conciencia (contenido, nivel)
Cambios coloración de piel y mucosas
Dificultad respiratoria
Inspección
postura, actitud del enfermo, contractura de la pared
cicatrices, simetría , distensión, vesículas, nódulos*
circulación colateral, equimosis
Auscultación
ruidos hidroaéreos ( intensidad y características)
valorar soplos intraabdominales
Palpación
SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN
empezar por el punto más alejado
del DA para evitar defensa abdominal
Examen de anillos herniarios
y genitales masculinos
Espasmo del músculo recto mayor
Palpación a punta de dedo
Palpación profunda
Valorar signos de irritación peritoneal
A la descompresión brusca
Defensa / contractura abdominal
Sensibilidad al toser/ caída sobre los talones*
signos especiales
signo de Blumberg / Signo de Markle*
https://www.youtube.com/watch?v=cXOQuKE0fO8&index=4&list=PLuH-Q9hvVpAPb7IYOPkGik8PbbMtsXi71
signo de Rovsing
https://www.youtube.com/watch?v=6I03eiLO_lU
signo de Cope
Percusión
Sensibilidad en
ángulos costovertebrales
valorar matidez / timpanismo
Examen pélvico y rectal
se explora la próstata y vesículas seminales, útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc ; es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.
se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión.
Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL PORTÁTIL
RESPONDER TRAS ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
¿ES NECESARIO UN TRATAMIENTO INMEDIATO?
Hay que intervenir quirúrgicamente de forma inmediata :
· Hemoperitoneo por rotura de un vaso de grueso calibre *
· Perforación de víscera hueca
¿SE PUEDE DAR UN ANALGÉSICO?
Puede administrarse analgesia ( bajo estricto seguimiento) a pacientes seleccionados estables aun a pesar de no conocer la causa del dolor o no saber si hay indicación quirúrgica
El alivio del dolor puede facilitar la valoración de la patología y el paciente puede cooperar mejor durante la exploración
Indicar tipo, dosis, vía y hora de administración
¿ ES NECESARIO REALIZAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?
Cuando se considere la pertinencia de pruebas o exploraciones complementarias, proceder al traslado hospitalario
¿DEBE TRASLADARSE EL ENFERMO AL HOSPITAL?
Siempre que se sospeche causa quirúrgica, sea pertinente mantener bajo observación y la necesidad de pruebas o exploraciones complementarias, se prevea mala evolución o este grave.
¿SE PUEDE INICIAR TRATAMIENTO AMBULANTE SI NO HAY DERIVACIÓN?
Sí, si se ha llegado a un diagnóstico de presunción de cuadros clínicos concretos
ADVERTENCIAS CLÍNICAS
• Algunos pacientes no lograrán ser diagnosticados de forma precisa a pesar de una correcta anamnesis y precisa exploración.
• Un retraso diagnóstico y terapéutico puede agravar el pronóstico en determinados casos: aneurisma, embarazo ectópico.
• Pensar siempre en las causas más frecuentes según presentación y localización del dolor. No olvidar las causas extraabdominales o sistémicas de DAA.
• Los pacientes con estado general conservado, en los que se descarta razonablemente que padezcan un proceso grave y puedan ser controlados en su domicilio de forma continuada, pueden ser dados de alta con instrucciones claras y un plan de seguimiento. Deben regresar inmediatamente si los síntomas cambian o empeoran.
• Cuando algunos procesos potencialmente graves no puedan ser descartados con alta probabilidad y razonablemente, estos pacientes deben ser trasladados e ingresar para observación continuada y, en caso necesario, realizar consulta rápida con cirugía.
• Hay que tener especial precaución en pacientes que puedan tener un abdomen quirúrgico oculto: el diagnóstico es difícil si el paciente es muy joven, anciano o tiene una discapacidad mental. Determinados signos pueden faltar o estar atenuados o tener una presentación atípica. Los déficit sensoriales o de expresión, comorbilidades y una demanda médica tardía con el cuadro evolucionado complican el abordaje y diagnóstico correcto de estos pacientes.
DOLOR ABODOMINAL
EN EL ANCIANO
Con fiebre
Epigastrio/ hipocondrio derecho
CÓLICO HEPÁTICO
PERFORACIÓN DE ÚLCERA
PANCREATITIS
Fosa Ilíaca derecha
APENDICITIS
Fosa lumbar
PIELONEFRITIS LITIASIS
Fosa Ilíaca izquierda
DIVERTICULITIS
con trastorno del tránsito
VÓMITOS AISLADOS
Epigastrio
IAM
UGD
Fosa Lumbar
LITIASIS BILIAR
SÍNDROME OCLUSIVO
CÓLICO NEFRÍTICO
OBSTRUCCIÓN
Con hemorragia o shock
TEMPERATURA NORMAL
IAM
ROTURA DE ANEURISMA
ISQUEMIA MESENTÉRICA
COLITIS ISQUÉMICA
FIEBRE
PERITONITIS AGUDA
SUPURACIÓN INTRAABDOMINAL
Aislado
Epigastrio
IAM
UGD
Hipocondrio derecho
CÓLICO HEPÁTICO
Fosa lumbar
CÓLICO NEFRÍTICO
Hipocondrio izquierdo
COLOPATÍA FUNCIONAL
SIGNOS DE ALARMA
Dolor que despierta al paciente, dolor de inicio brusco o de evolución rápida, intenso y prolongado (≥ 6 < 48 h por lo general indica un problema quirúrgico) coincidente con el movimiento, vómitos persistentes sobre todo si son posteriores al inicio del dolor, cambios en los patrones o en la ubicación del dolor, fiebre, cambios significativos en el apetito;
Cirugía abdominal previa, defensa y signos de irritación peritoneal, vientre en tabla.
Hemorragia digestiva activa, afectación del estado mental, hipotensión o signos de hipoperfusión.
EMERGENCIA
Shock
Perforación de víscera
Hemorragia
ACCIONES ADICIONALES
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
han de ser solicitadas ante un diagnóstico de sospecha para evitar confusión ante la aparición de determinados hallazgos (falsos +/-)
El nº de pruebas diagnósticas se incrementa proporcionalmente con la edad ( ver dolor abdominal en el anciano)
PRUEBAS DE IMAGEN
Radiología
radiografía tórax
Radiografía simple de abdomen
Estudios radiográficos especiales
Ecografía
TAC abdominal
Estudios con contraste
Angiografía
RMN
ENDOSCOPIA digestiva
Colonoscopia...HDB con repercusión hemodinámica
Gastroscopia...HDA
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Hemograma / bioquímica / coagulación
Amilasa y lipasa séricas
Pruebas de función hepáticas
Electrolitos séricos y pruebas de función renal
Gasometría/ equilibrio ácido /base
Análisis de orina
Prueba de embarazo
Exámen del líquido peritoneal