GINECOLOGIA
Se divide en :
Tipos de lesiones urologicas presentes en cirugia ginecologia
El riesgo de lesión urológica durante la cirugía ginecológica varía en gran medida de acuerdo al
procedimiento que se ejecuta y el abordaje utilizado
Ureteral
Contusion
Laceracion
sitios mas comunes
se
encuentran a nivel del borde del estrecho superior de la pelvis, el ligamento cardinal y la unión
ureterovesical.
Lesión térmica
cuando se ponen en operación
dispositivos de energía con mucha proximidad al uréter, en particular a nivel de la arteria uterina
puede darse por
suspensión del
ligamento uterosacro
Pueden dar
La formación de fístulas después de la histerectomía se produce entre la vejiga y la vagina, así
como entre el uréter y la vagina.
Corte transversal
Ligadura
Retorcimiento
puede
ocurrir durante la cirugía de prolapso de órganos pélvicos, sobre
todo cuando los ligamentos útero sacros están fijados a la parte superior de la vagina y son llevados
hacia la línea media
Desvascularizacion
La
ureterolisis extensa también puede dar como resultado desvascularización del uréter
Uretral
Laceracion
Perforacion
Erosion de malla
Malla intrauretral
Como se pueden reconocer las lesiones intra-quirurgicamente
El reconocimiento intraoperatorio y la reparación primaria de las lesiones disminuye el índice
de procedimientos quirúrgicos secundarios así como la morbilidad potencial de secuelas de lesiones del
tracto genitourinario
Las lesiones ureterales son desproporcionalmente
diagnosticadas después de la operación y más del 60% requiere un procedimiento quirúrgico
secundario.
La mayoría de las fístulas urogenitales son el resultado de lesiones no identificadas al
tracto urogenital en el momento de la cirugía. Por tanto, es preferible el reconocimiento
intraoperatorio
cistouretroscopía de rutina para todos los procedimientos de prolapso e incontinencia que tengan un riesgo relativamente alto de lesiones al tracto genitourinario.
colocación de cinta vaginal libre de tensión
suspensión alta de la cúpula vaginal al ligamento útero-sacro
colposuspensión de Burch
La culdoplastía de McCall,
los procedimientos vaginales y laparoscópicos avanzados
procedimientos abdominales
colocación de una eslinga y de otros procedimientos retropúbicos
realizar una cistouretroscopía para verificar que no haya material de malla en la vejiga o la uretra.
para evitar la lesión de la cúpula se debe visualizar la trayectoria de las agujas del trocar a lo largo de la cara lateral de la cúpula.
se puede
hacer manipulando la aguja y observando su curso con un cistoscopio flexible de 70°.
Las lesiones en eltrígono son poco comunes con eslingas mediouretrales, sobre todo con la cinta vaginal libre de tensión.
En raras ocasiones, puede haber una lesión a la uretra, que
puede evaluarse mejor con un cistoscopio
de 0°
La integridad de la vejiga se puede evaluar distendiéndola con azul de metileno, leche esteril o solucion salina
instilar dióxido de carbono usando el tubo de insuflación
que se utiliza para inducir neumoperitoneo
bajo guía
laparoscópica directa, generalmente con instilación de 200250 mL de líquido o gas
Este método es
más apropiado cuando no se prevé cistoscopía
la cistoscopía se puede utilizar para
evaluar la vejiga
con citoscopio de 70 o 30
permite la localización de una lesión y evalúa la proximidad al trígono. Los orificios vesicales y
ureterales
Existen medios de prevención de dichas lesiones
Las principales son:
El principal medio para prevenir lesiones es una clara comprensión de la anatomía, sobre todo
si hay sospecha de una anomalía
La comprensión de los mecanismos y localización más comunes de la lesión de cada estructura
es también muy valiosa.
considerar los efectos de procedimientos quirúrgicos
previos y aplicar una técnica quirúrgica adecuada
Específicos
Para evitar perforación en el momento de la colocación de una eslinga retropúbica, la
uretra y el cuello de la vejiga son desviados con una guía de catéter rígido
El mango de la guía se dirige
hacia el lado de la colocación del trocar, lo que desvía la uretra y la punta del catéter guía lejos del
trocar
Al realizar la cirugía vaginal con disección de tejido cerca de la uretra se puede colocar un
catéter de Foley o un catéter uretral rígido para permitir la palpación de la longitud de la uretra
para una citostomia, Cuando los bordes de la vejiga no están claros, se puede instilar fluido o gas CO2 para definir mejor dónde debe iniciarse la disección
La disección selectiva del uréter es preferible a la disección de rutina.
La disección de la pared
lateral de la pelvis y la ureterolisis es prudente cuando hay cicatrices o distorsión significativa de la
anatomía.
La disección extensa del uréter cerca del cuello uterino, en un intento de aislarlo de la arteria uterina,
puede dar como resultado desvascularización y necrosis.
Debe considerarse la colocación
postoperatoria de un stent o endoprótesis ureteral cuando se requiere ureterolisis agresiva ya que esto
puede derivar en una isquemia con cicatrización y estenosis.
El corte transversal accidental del uréter se puede evitar a nivel del ligamento
infundibulopélvico mediante la creación de una ventana en la hoja medial del ligamento ancho
Se
realiza una incisión lateral a los vasos ováricos en el peritoneo de la pared pélvica lateral.
Se identifica
el uréter en el espacio pararrectal avascular
Se aíslan los vasos ováricos y se hace una ventana en la
hoja medial del ligamento ancho, por encima del uréter
establecer un margen de 5 mm entre la aplicación de un dispositivo y las
estructuras vulnerables se evitarán lesiones retardadas
En laparoscopia para la aplicación de un instrumento a cualquier estructura urogenital debe retrasarse hasta que haya habido tiempo suficiente para que se enfríe.
Cuáles son los síntomas de las lesiones urológicas
Cistotomía o defecto ureteral
1. Producción de drenaje profuso
2. Drenaje profuso de herida
3. Íleo
4. Fiebre
5. Peritonitis
6. Hematuria
Obstrucción ureteral
1. Dolor de flanco o abdominal
2. Anuria
Formación de fístula
1. Incontinencia urinaria
2. Secreción vaginal acuosa
Malla intraureteral o intravesical
Hematuria
1. Disuria
2. Infección recurrente de tracto urinario
3. Urgencia urinaria de novo
4. Incontinencia de urgencia
5. Dolor pélvico
Tambien presnta
Hematuria
Micción disfuncional
Tratamiento de lesiones urologicas
Intraoperatorio
Cuando la lesión es inevitable, la reparación primaria en el momento de la cirugía inicial se
convierte en la tarea más importante. La incapacidad de reconocer y tratar una lesión intraoperatoria
conducirá inevitablemente a morbilidad y con frecuencia requiere una reintervención.
Uretrales
La laceración simple de la uretra en el momento de la disección suburetral se puede reparar
básicamente en dos capas con sutura de absorción retardada.
Esto debe ser seguido por drenaje con
catéter de Foley durante 7 días.
Una lesión a la uretra como resultado de una lesión en el trígono debe
implicar la participación de un urólogo o un ginecólogo con capacitación avanzada en reparación
urológica.
Vejiga
Las lesiones en la cúpula de la vejiga que son menores de 2 mm no requieren reparación ni
drenaje prolongado mediante catéter
En el caso de que un trócar perfore la vejiga, el brazo de malla infractor debe
ser retirado, reemplazado y confirmar su posición correcta con repetición de cistouretroscopía. No se
necesita tratamiento adicional
Las lesiones a la cúpula de la vejiga que son mayores de 2 mm se reparan en función de su
tamaño y se definen como de menos de 1, 12 y más de 2 cm.
Las lesiones mayores de 2 mm pero
inferiores a 1 cm se pueden manejar de manera expectante con un catéter de drenaje de Foley hasta por
7 días.
citostomias
Las cistotomías de entre 1 y 2 cm se pueden reparar con una capa única de sutura de absorción
retardada.
Las cistotomías mayores de 2 cm se reparan con un cierre de sutura continua de doble capa,
usando una sutura de absorción retardada.
Varias cistotomías pequeñas en estrecha proximidad se
pueden conectar y reparar como una sola cistotomía más grande
Lesiones del trigono
La reparación de estas lesiones debe implicar la participación de un urólogo o un
ginecólogo con capacitación avanzada en este tipo de reparación urológica.
El drenaje con catéter de Foley debe llevarse a cabo durante 514 días después de la
reparación de la cistotomía.
Ureterales
El retorcimiento a menudo puede ser resuelto
simplemente retirando una sutura y no requiere tratamiento posterior.
para las lesiones por aplastamiento que ocasiona daños ureterales y desvascularizacion
Un stent o endoprótesis ureteral
puede ser suficiente para daños menores, mientras que la resección puede ser necesaria para daños
más extensos.
Las laceraciones se pueden manejar con puntos interrumpidos, reparadas como una sección
transversal completa con reanastomosis o reimplantadas en la vejiga
Una laceración de menos de la
mitad del diámetro del uréter puede repararse sobre un stent con sutura de absorción retardada
interrumpida
Las lesiones de más de la mitad del diámetro del uréter requieren ya sea anastomosis o
reimplante.
Las lesiones en el tercio distal del uréter se manejan generalmente con reimplantación, sobre
todo cuando están en estrecha proximidad con la vejiga donde una anastomosis ureteral sería
técnicamente difícil
Si no ha habido una disección extensa del uréter y el suministro vascular no ha
sido comprometido, se puede realizar una ureteroureterostomía
Cuando hay tensión en
la reparación, por lo general se puede realizar un enganche o “hitch” del psoas para reducir la tensión
en el sitio de la reparación.
Una lesión en el tercio medio y superior del uréter se maneja por
anastomosis primaria o reimplantación con un colgajo de Boari
Lesiones termica
n. Las lesiones térmicas menores se
pueden manejar con la colocación de stents ureterales.
Las lesiones extensas deben manejarse con
resección y cirugía reparadora acorde a la ubicación de la lesión.
lesiones ureterales es de suma importancia mantener un adecuado
drenaje del sistema urinario con un catéter de Foley y un stent ureteral
Se puede retirar 1 o 2
semanas después de la operación confirmando ausencia de fugas con una cistografía
Luego de la
anastomosis o reimplantación se pueden quitar los stents ureterales 12 meses después de la
operación
Post-operatorios
la primera prioridad es ya sea restaurar o desviar el flujo para evitar daño renal a largo
plazo. Esto es particularmente importante cuando hay una infección pélvica o un absceso, porque será
necesario retrasar la reparación hasta que la infección haya sido tratada.
Uretrales
Las lesiones uretrales detectadas después de la operación suelen presentarse como fístulas
uretrovaginales y deben ser reparadas como tales, utilizando conocimiento urológico especializado
cuando no respondan al drenaje con catéter de Foley
Vejiga
Un pequeño defecto en la vejiga, que mida menos de 1 cm, se puede tratar con drenaje por
catéter de Foley, como es el caso con pequeñas cistotomías descubiertas intraoperatoriamente.
drenaje debe mantenerse durante 7 días y antes de retirar la sonda se debe realizar una cistografía.
Las cistotomías más grandes requieren reoperación y pueden utilizar abordaje vaginal, laparoscópico o
abdominal, según proceda, dependiendo de la capacitación del cirujano.
Ureterales
Si se identifica una ligadura después de la operación y se piensa que es el resultado de una
sutura absorbible atrapando el uréter, se puede utilizar un tubo de nefrostomía percutánea para la
desviación, mientras se absorbe la sutura
Las estenosis ureterales pueden ser manejadas con la colocación de stents y otros
procedimientos endourológicos tales como la dilatación anterógrada y la incisión
Las fugas secundarias después de una reparación primaria se deben manejar con drenaje con
un tubo de nefrostomía percutánea y con la colocación de stents ureterales anterógrados cuando sea
posible, debido a que la colocación de stents retrógrados a menudo no tiene éxito.
Los urinomas se
pueden manejar con la colocación de drenaje percutáneo
Urogenitales
No tienen que ser reparadas inmediatamente en el momento del
diagnóstico ya que pueden resolverse espontáneamente con técnicas de drenaje y desviación con sonda foley
Fistulas urogenitales remiridos a urologia
se tratan más comúnmente con
reimplantación ureteral y ligadura de la porción distal del uréter, cerca de la fístula
Fistulas vesicovaginales tratadas por un uroginecologo
se realiza una incisión en el epitelio que rodea la fístula, se
moviliza el tejido circundante, se extirpa el tracto fistuloso y se cierra el defecto en varias capas con
sutura de absorción retardada.
Bibliográfica
Vejiga
La cúpula es la parte más comúnmente lesionada de la vejiga
la disección agresiva de
la vejiga al separarla de la porción anterosuperior de la vagina o el intento de entrar en la parte anterior
del fondo de saco, distal a la unión cervicovaginal, podría representar una amenaza para el trígono o el
cuello de la vejiga
Contusion
Erosión por sutura o malla intravesical
Perforación
con la colocación de un trócar, con una
incidencia estimada de 0.88% para las cintas retropúbicas y de 1.09% para las cintas
transobturatrices
Laceracion
en el momento de la disección suburetral de la vagina
anterior en la preparación para colocar una eslinga mediouretral
Lesion termica
durante la histerectomía abdominal o laparoscópica en el momento
de la disección de la parte más inferior del útero y la más superior de la vagina, en particular si hay un
síndrome adherencial.
resultado de la incorporación de la
vejiga a una pinza, disección cortante y roma o por el uso de dispositivos con energía. En caso de lesión
térmica, hay tejido que rodea la lesión visible que se considera no viable.