L'ARXIU CLÍNIC

Conjunt de documents, sigui quina sigui la seva data, la seva forma i el seu suport material, produïts o rebuts per tota persona física o jurídica, i per tot servei o organisme públic o privat, en l'exercici de la seva activitat, i són, ja conservats pels seus creadors o pels seus successors per a les seves pròpies necessitats, ja transmesos a la institució d'arxius competent en raó del seu valor arxivístic.

Institució responsable de l‘acollida, el tractament, l’inventariat, la conservació i serveis dels documents.

Edifici o part d'edifici on els documents són conservats i servits.

Els arxius d'històries clíniques són una part de les Unitats de Documentació Clínica i Admissió (UDCA), les quals són responsables de l'organització i custòdia, i estan dirigides pel metge documentalista.

Els AHC estan regulats a nivell nacional a través de legislació bàsica: la Llei 41/2002 de 14 de novembre. Aquesta llei defineix el concepte d’HC i regula: L'autonomia del pacient i els drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica.

La Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal i Reial Decret 1720/2007, de 21 de desembre de desenvolupament de la Llei Orgànica de Protecció de Dades (LOPD).

Una única HC: no hi ha d'haver duplicitats.

Que els circuits de circulació de la documentació clínica entre nivells assistencials estiguin definits i siguin eficaços.

Que la incorporació progressiva de documents provinents dels processos assistencials sigui àgil.

Que la localització de la informació i el maneig en general de la història clínica sigui fàcil, per això és molt útil la normalització dels documents que la componen.

Que s'incorporin noves tecnologies que facilitin el treball relacionat amb la gestió d'històries clíniques.

Que hi hagi un reglament consensuat al centre sobres gestió de la història clínica.

Fons documental.
És el conjunt de documents que el componen.

Productor.
És qualsevol persona física o jurídica que generi el document.

Gènesi.
Els documents es creen amb el pas del temps i a mesura que la entitat realitza la seva funció diària; aquestes activitats queden registrades en documents que es van acumulant.

Informació.
Són les dades que contenen els documents de l'arxiu i que cobreixen les necessitats d'informació del productor.

Conservació.
Els documents es conserven en un lloc adequat, bé per la mateixa entitat productora o bé per una altra competent, perquè perdurin en el temps, i organitzats de tal manera que la informació que contenen sigui recuperable per al seu ús.

Tractament arxivístic.
Està a càrrec d'un equip d'experts responsables dels aspectes pràctics de l'arxiu com ara ubicació, organització, funcionament, planificació i del tractament dels seus fons documentals com identificació, classificació.

1. Garantir el manteniment d'una història clínica (HC) única per pacient.

2. Custodiar i conservar les històries clíniques, garantint la confidencialitat de la documentació.

3. Garantir la disponibilitat de la documentació clínica necessària tant per a la pràctica assistencial com per a la docència, investigació, control de qualitat, planificació i gestió hospitalària.

4. Conèixer la ubicació exacta de totes les històries clíniques de l'hospital, hagin estat lliurades o no en el AHC.

5. Assegurar la transferència a l'arxiu de la documentació clínica després de l'alta hospitalària, del pacient, o després de la seva utilització en l'activitat ambulatòria.

6. Fomentar la dotació de la infraestructura necessària que permeti garantir l'adequada conservació de la documentació clínica de l'hospital a través del temps.

7. Planificar el pas de les històries clíniques a una situació de passiu d'acord amb la normativa del centre i en funció del temps d'inactivitat, característiques i infraestructura de l'arxiu, grau de moviment de la documentació per a estudis o docència, tipus de patologia atesa , etc.

8. Arbitrar els procediments necessaris per impedir el creixement no controlat de les necessitats d'espai físic.

9. Assegurar que totes les funcions i comeses que siguin competència de l'AHC quedin garantides mitjançant l'establiment d'una normativa de règim intern de l'hospital.

10. Elaborar de forma continuada indicadors de producció i de funcionament per a l'adequat control de l'activitat de l'àrea.

Additional info

Additional info

DE CARÀCTER DIÀRI

Préstec d'històries clíniques.

Devolucions d'històries clíniques.

Manteniment de registres.

Recuperació de la informació.

Manteniment de la Història Clínica única.

Indicadors de qualitat d'un arxiu.

Disposició de peticions del SAP (Servei d'Atenció al Pacient).

DE CARÀCTER GENERAL

Disseny i normalització de la Història Clínica.

Elaboració de la "Normativa de la Història Clínica“.

Elaboració de la "Normativa del Funcionament de l'Arxiu“.

Elaboració de la "Normativa de l'Arxiu per a les secretaries Assistencials“ Consecució d'un Arxiu Centralitzat.

Consecució de la Informatització de la Gestió de Arxiu.

Garantia de la confidencialitat de la informació.

Recerca de solucions al problema d'espai.

Creació i manteniment de la "Comissió d'Històries Clíniques“.

Control de qualitat de la història clínica.

ALTRES FUNCIONS

Organitzar i prestar la documentació clínica per a la pràctica assistencial, docència, investigació, control de qualitat, gestió hospitalària, institucions judicials, administracions.

Sol·licitar la Història Clínica que no ha estat retornada.

Registre d'Històries Clíniques per a conèixer la ubicació exacta d'aquestes.

Dipositar les HCs segons els sistema de classificació més apropiat tenint en compte l’espai i instal·lacions de què disposa l’arxiu.

Mantenir una Història Clínica única per pacient, controlant els duplicats.

Recursos humans amb formació en documentació mèdica.

Mitjans tècnics que facilitin el treball d'identificació de la documentació, la seva organització en la història clínica del pacient, etc.

Un fitxer índex mestre de pacients (FIMP) informatitzat i l'elaboració d’un protocol per la seva gestió, a fi d'evitar errors. També ha de contenir la norma per a realitzar les recerques dels pacients inclosos en ell.

Infraestructura informàtica necessària per al registre de dades i la captura d'informació clínica.

Normativa del centre que reguli l'accés a la història clínica.

Política hospitalària sobre conservació i perdurabilitat de documents.

Un manual d'ús de la història clínica que s'actualitzi de forma contínua i defineixi com a mínim:

Catàleg de documents clínics que constitueixen la història clínica.

Tipus d'informació recollida en cada document.

Personal responsable del seu compliment

Circuits dels documents

Criteris per a procedir a donar d'alta o de baixa documents a la història clínica.

L’ACH és un centre de consulta d'informació científica.

Els responsables de la seva gestió sempre han de conèixer on es troben les HC, tant si són dins l’ACH com si han estat prestades.

Arxius descentralitzats: no existeix un lloc únic on s’emmagatzemin totes les HC. Les HC es queden al lloc on s’han creat.
Aquells que allotgen els documents en el lloc d'origen on es van crear. Tenen com a inconvenient la fragmentació de la documentació, i per tant de la informació sobre un pacient, amb la qual que la visió integrada sobre la seva salut no és total.

Arxius mixtes: és el pas intermedi entre un arxiu centralitzat i un descentralitzat. Les HC es troben a les consultes externes on s'atén als pacients, però amb dependència d'un arxiu central. Un cop el pacient deixa d’acudir a la consulta, la HC es retorna a l’arxiu central. L’arxiu haurà de tenir un control exhaustiu d’on estan les HC en tot moment. Avui dia, en desús.

Arxius centralitzats: totes les HC es troben en un únic dipòsit.
Integren la documentació, i per tant la informació assistencial dels pacients, la qual cosa suposa un gran avantatge, a més de contribuir a la normalització, reducció de costos i estalvi d’espai en el dipòsit. Aquest tipus d’AHC és el més nombrós en les institucions sanitàries espanyoles.

La divisió de l'espai intern de l'arxiu s’estructura en diferents subdivisions però totes connectades amb la finalitat de custodiar, conservar, i ser centre d’informació científica.

1. Àrea de recepció i préstec de documentació clínica

2. Àrea de reproducció de documentació clínica

3. Àrea de codificació d'episodis i extracció del C.M.B.D

4. Àrea d'estudi i revisió d'històries clíniques

5. Direcció de la unitat

6. Àrea de dipòsit i Arxiu d’imatges

7. Àrea d’arxius passius

8. Àrea de magatzem

9. Àrea comú de vestuaris, de descans, WC, etc.

10. Àrea de fons històric-documental d’HC

Cap mèdic.
Principal responsable del funcionament i organització de l’arxiu.

Metge documentalista.
Responsable de la UDCA. Codifica episodis d’hospitalització, gestiona el tractament de les dades del sistema d’informació, control de qualitat.

Tècnics en documentació sanitàris.
A més del registre d'entrades i sortides, realitzen altres funcions pròpies de l'arxiu com són el manteniment del fitxer mestre de pacients, manteniment i registre de éxitus, obertura i control de noves carpetes d'històries clíniques, control i arxiu de la documentació generada en urgències i control de l'activitat en general. Bona part de la seva feina també es basa en la codificació.

Auxiliars administratius.
S'ocupen d’atendre les peticions, realitzar les recerques de les HC, arxivar-les, registrar els préstecs, devolució de les HC, etc.

Zeladors.
S'encarreguen de tasques de repartiment, tant la recollida com l'entrega.