Le recueil de données cliniques : la méthode QQQOQCCP

QUI ?

r

Qui sont les personnes sources d'informations

Patients

Famille

Personne de confiance

Equipe de soins

r

MédecinsSecretairesASHAides soignantes RééducateursPsychorééducateurs Travailleurs sociaux

Entourage du patient

OÙ ?

Dossier patient

r

Transmissions écrites :- transmissions ciblées - macro cibles- diagramme de soins - volet médical : comptes-rendus médicaux

Dans la chambre du patient

Auprès de la famille

Au téléphone

r

Attention à bien distinguer les informations selon l’interlocuteur tout en respectant le secret professionnel !

COMMENT ?

Entretiens

r

- entretien d'accueil- relation d'aide- entretien d'explicitation- entretien de soutien...

Observations cliniques

r

- perceptions sensorielles

Examens cliniques

r

- auscultations- palpations

POURQUOI ?

Pour élaborer le projet de soins

Pour personnaliser les soins

Pour prévenir les risques

Pour un soin de qualité

Pour appliquer les recommandations et bonnes pratiques professionnelles

Pour respecter le cadre réglementaire

Pour collaborer

QUOI ?

r

QUOI ou QUE recueillir ? - Toute information intéressante pour comprendre la situation de soins d’un patient-Toute information qui a du sens concernant la situation de ce patient !

Les habitudes de vie

La situation de santé

Le motif d'hospitalisation ou d'admission

Les résultats d'examens

Traitement médicamenteux

Allergie(s)

Groupe sanguin

Vaccinations

Données administratives

r

Personne(s) de confiancePersonne(s) à prévenirDirectives anticipées

Mode d'hospitalisation

r

HLHSPDTHSPDR

croyances/représentations

QUAND ?

A l'arrivée du patient

Lors des soins

Lors des relèves

Lors des visites

Lors de moments inattendus

COMBIEN ?

r

- précisions chiffrées

Posologie

Résultats d'examens

Durée du traitement

Durée d'hospitalisation ou de séjour

Débits des perfusions

Constantes

Nombre de soignants