Resolución 1995 de 1999
Capitulo I Definiciones y disposiciones generales
Articulo 1. Definiciones
a) La historia clínica: Documento privado obligatorio y sometido a reserva.
-Procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervine en su atención.
-Los actos médicos.
-Se registran cronológicamente las condiciones del paciente.
b) Estado de salud: Se soportan los datos e informe acerca de la condición del paciente.
Condición: Somática, psíquica, social, cultural, económica y medio ambiental.
c) Equipo de salud: Personal profesional, técnico y auxiliares del área de la salud.
Se encargan de realizar la atención directa del usuario.
Auditores médicos, aseguradores y prestadores.
Son los responsables de la evalución de la calidad del servicio brindado.
d: Historia clínica para efectos archivistas: Expedientes conformado por conjunto de documentos donde se registran:
Estado de salud
Actos médicos
Otros procedimientos ejecutados por el equipo de salud
e) Archivo de gestión: Aquí reposan las historias clínicas.
Usuarios activos
Usuarios que no han utilizado el servicio durante los 5 años siguientes a la ultima atención.
f) Archivo central: Reposo de historias clínica usuarios no activos.
No usaron mas los servicios, transcurrido 5 años desde la ultima atencion.
e) Archivo histórico: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas por su valor:
Cientifico
Histórico o cultural.
Articulo 2. Ámbito de aplicación.
Es de obligatorio cumplimiento para todos los:
Prestadores de servicio de salud.
Personas naturales o jurídicas que estén involucrados con la atención en salud.
Articulo 3: Características de la historia clínica: Basada en unas características básicas que son:
Integridad: Debe reunir la información de los aspectos:
Científicos
Técnicos y administrativos
Relativos a la atención en salud de las fases de:
Fomento.
Promoción de la salud.
Prevención especifica
Diagnostico
Tratamiento y rehabilitación de la enfermedad
Secuencialidad: Se guardan cronológicamente y se acumulan los documentos relativos a la prestación del servicio de salud.
Racionalidad científica: Aplicación de criterios científicos.
En el diligencia miento de la salud a un usuario
Registro de las acciones de salud a un usuario.
Disponibilidad: Posibilidad de utilizar la historia clínica.
Con las limitaciones que impone la ley.
Oportunidad: Diligencia miento de los registros de atención de la historia clínica.
Articulo 4. Obligatoriedad del registro: Los profesionales, técnicos y auxiliares de la salud.
Están en la obligación de
Registrar sus observaciones
Conceptos
Decisiones y resultados de las acciones en salud
Capitulo II. Diligenciamiento
Articulo 5. Generalidades: Es ka manera en la que debe ser diligenciada la historia clinica.
Clara
Legible
Sin tachones
Sin enmendadura
Intercalaciones
Sin dejar espacios en blancos
Sin utilizar siglas
Debe llevar hora, fecha y nombre completo y firma del autor.
Capitulo 6. Apertura e identificación de la historia clínica: Se debe apertura historia clínica a un usuario que ingresa por primera vez de esto se encarga el prestador de servicio.
Mayores de edad con cedula de ciudadania
Menores de edad mayores de 7 años con tarjeta de identidad
Menores de 7 años registro civil
Extranjeros pasaporte o cedula de extranjeria
Menores en caso de no poseer documentación se utiliza el documento de la madre o el padre.
Articulo 7. Numeración consecutiva de la historia clínica:Esta debe enumerarse en forma consecutiva.
Por tipo de registro
Por el responsable del diligeniamiento de la misma.
Articulo 8. Componentes: Son componentes de la historia clinica
Identificacion del usuario.
Registros específicos.
Anexos
Articulo 9. Identificación del usuario: Los contenidos minimos que debe conteer son:
Nombres y apellidos completos
Estado civil
Documento de identidad
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Ocupación
Direccion y tlf del domicilio
Lugar de residencia
Nombre y telf del
Nombre tlf y parentesco de la persona responsable según sea el caso
Aseguradora y tipo de vinculación
Articulo 10. Registros específicos
Documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.
Parágrafo Primero:
Cada institución definirá los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesario para la adecuada atención del paciente.
Parágrafo segundo:
El prestador de servicio debe adoptar los formatos y medios de registros que correspondan a sus necesidades.
Articulo 11. Anexos
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y o administrativos tales como:
Autorizaciones para intervenciones quirurgicas (Consentimiento informado)
Procedimientos
Autorización para necropsia
Declaración de retiro voluntario
Documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
Parágrafo primero:
Capitulo IV. Comité de historias clínica
Articulo 19. Definición: Es un conjunto de personas.
Prestadora de servicio de salud
Que vele por que se cumplan las normas.
Por el correcto diligencia miento.
Adecuado manejo de la historia clinica.
Este comité debe estar formado
Por personal del equipo de salu.
Estos deben levantar actas con copia a la dirección de la institución después de cada reunión.
Articulo 20. Funciones del comité de historias clínica.
a) Promover a la institución de la salud.
A la adopción de normas nacionales.
Velar por que se cumpla todo lo establecido .
b) Elaborar, sugerir y vigilar.
El cumplimiento del manual.
Procedimientos de los registros clínicos del prestador
c) Elevar a la dirección y al comité técnico-científico.
Sobre las recomendaciones de los formatos de los registros específicos y anexos.
Los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se proveen los recursos necesarios.
Para la administración de la historia clinica.
Funcionamiento del archivo de historia clinica.
Articulo 21. Sanciones: Los prestadores de servicio que incumplan con la presente resolución.
Se le incurrirán sanciones aplicadas por la institución
Sanciones en conformidad con las disposiciones vigentes de la ley.
Articulo 22. Vigencia: La presente resolución rige
Desde la fecha de su publicación
Deroga las disposiciones que se le sean contrarias.
Capitulo III Organización y manejo de archivo de historia clínica
Articulo 12. Obligatoriedad del archivo.
Archivo único en las historias clínicas de usuario.
Articulo 13. Custodia de la historia.
El prestador de servicio tiene la custodia de la historia clínica del usuario.
El prestador puede dar copias de la historia clínica al usuario.
Articulo 14. Acceso a la historia clínica.
Tienen acceso a la historia clínica de los usuarios únicamente.
-El equipo de salud.
-Las autoridades judiciales.
-Personas autorizadas por la ley.
Articulo 15. Restricción y tiempo de conservación.
La historia clínica deberá ser conservada durante 20 años.
5 años de archivo de gestion.
15 años de archivo central.
Articulo 16. Seguridad de archivo de la historia clínica.
-La historia clínica se tiene en un área restringido
A esta área solo podrán entrar personal autorizado y limitado.
No se puede adulterar la información de la historia clínica.
Articulo 17. Condiciones físicas de conservación de la historia clínica.
Conservación en condiciones colectivas, medioambientales y materiales.
Articulo 18. Medios técnicos de registro y conservación de la historia clínica.
Se puede utilizar medios físicos o tecnológicos.
Mecanismo de seguridad en los programas autorizados en la historia clínica.