RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 Y RESOLUCIÓN NO 839 DE 2017
ARTICULO 3. RETENCIÓN Y TIEMPOS DE CONSERVACIÓN DOCUMENTAL DEL EXPEDIENTE DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los cinco (5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los diez (10) años siguientes en el archivo central. Para las historias clínicas de víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación documental se duplicarán. Si al momento de tener en custodia una historia clínica, esta llegare a formar parte de un proceso relacionado con delitos de lesa humanidad, la conservación será permanente, lo cual deberá garantizar la entidad a cuyo cargo se encuentre la custodia, utilizando para tal fin los medios que considere necesarios. PARÁGRAFO. Las entidades pertenecientes al SGSSS que a la entrada en vigencia de la presente resolución se encuentren en proceso de liquidación y hayan efectuado la publicación de los avisos a que refiere este artículo, no deberán realizar una nueva publicación para efectos de adelantar el proceso de disposición final del expediente de historia clínica de que trata el artículo 4 de esta resolución.
PROCESO DE GESTIÓN DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
Capitulo 2
ARTÍCULO 4. DISPOSICIÓN FINAL DEL EXPEDIENTE DE HISTORIA CLÍNICA.
La disposición final y la consecuente eliminación de historias clínicas, procederá por parte del responsable de su custodia, siempre que concurran las siguientes condiciones: 4.1 Que se haya cumplido el tiempo de retención y conservación documental de que trata el artículo anterior. 4.2 Que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el artículo 3 de la presente resolución, salvo lo previsto para las entidades a que refiere el parágrafo de dicho artículo. 4.3 Que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a determinar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no valor secundario (científico, histórico o cultural), en los términos establecidos por el Archivo General de la Nación. Para las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posterioridad a la entrada en vigencia de la presente resolución, el acta que contenga el análisis sobre valor secundario, será firmada por el responsable de la liquidación. PARÁGRAFO. Cuando de la valoración a que refiere el numeral 4.3 del presente artículo, se identifiquen historias clínicas con valor secundario, estas deberán ser conservadas de forma permanente y su transferencia deberá realizarse en los términos que definan el Archivo General de la Nación y el Ministerio de Salud y Protección Social.
ARTÍCULO 5. PROCEDIMIENTO DE ELIMINACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS.
Cumplidas las condiciones de que trata el artículo anterior, se procederá a la eliminación de las historias clínicas, así: 5.1. Las entidades públicas seguirán el procedimiento contemplado en el artículo 15 del Acuerdo 004 de 2013 expedido por el Consejo Directivo del Archivo General de la Nación o las normas que lo modifiquen o sustituyan. 5.2. Las entidades privadas adelantarán el siguiente procedimiento: 5.2.1 Identificarán cada una de las historias clínicas que se vayan a eliminar, de lo cual levantarán un acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el número de expedientes a eliminar, que será firmada por el representante legal de la entidad, por el responsable del archivo de historias clínicas y por el revisor fiscal cuando normativamente deba tenerlo. 5.2.2 Elaborarán el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de Inventario Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la Nación, el cual deberán publicar en medio de amplia difusión o en su página de internet. 5.2.3 La eliminación de historias clínicas deberá estar respaldada en las tablas de retención o las tablas de valoración documental. 5.3. Los profesionales independientes adelantarán el siguiente procedimiento: 5.3.1 Identificarán cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual levantarán un acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el número de expedientes a eliminar, que será firmada por el profesional independiente que tenga la custodia, posesión o control de las historias clínicas. 5.3.2 Elaborarán el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de Inventario Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la Nación, que deberán publicar en medio de amplia difusión o en su página de internet. 5.4 Las Entidades en Liquidación o a liquidar y otras entidades aquí indicadas, adelantarán el siguiente procedimiento: Las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posterioridad a la entrada en vigencia de la presente resolución y las entidades, los mandatos y Patrimonios Autónomos de Remanentes que como consecuencia de procesos de liquidación o cierre definitivo de servicios, hayan recibido y tengan bajo su custodia historias clínicas, deberán: 5.4.1 Identificar cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual levantarán un acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el número " de expedientes a eliminar, que será firmada por el liquidador, el representante legal de la entidad que haya recibido las historias clínicas o quien éste delegue, por el mandatario o por el vocero del Patrimonio Autónomo de Remanentes, según corresponda. 5.4.2 Elaborar el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de Inventario Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la Nación, que deberán publicar en medio de amplia difusión o en su página de internet. 5.4.3 La eliminación de historias clínicas deberá estar respaldada en las tablas de retención documental o las tablas de valoración documental. PARÁGRAFO 1. Copia del "acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad o sus sedes o del domicilio del profesional independiente que esté adelantando el proceso de eliminación y a la Superintendencia Nacional de Salud, quienes la conservarán con el fin de brindar respectiva información al usuario o a la autoridad que lo solicite. PARÁGRAFO 2. La eliminación se deberá llevar a cabo por series y subseries documentales y no por tipos documentales. Por ningún motivo se podrán eliminar documentos individuales de una historia clínica.
Capitulo 2
Diligenciamiento
Articulo 5. Generalidades
ARTÍCULO 6. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
ARTÍCULO 7. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA
ARTÍCULO 8. COMPONENTES.
ARTÍCULO 9. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
ARTÍCULO 10. REGISTROS ESPECÍFICOS.
ARTÍCULO 11. ANEXOS.
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. PARAGRAFO PRIMERO. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. PARAGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos mínimos los que que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica. PARÁGRAFO PRIMERO. Mientras se cumple el plazo en mención, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuación correspondiente a lo ordenado en el presente artículo. PARÁGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. PARAGRAFO PRIMERO. Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica, en el registro especifico de exámenes paraclínicos que el prestador de servicios deberá establecer en forma obligatoria para tal fin. PARAGRAFO SEGUNDO. A partir de la fecha de expedición de la presente resolución, en los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse en el registro especifico de exámenes paraclínicos y las imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la firma del paciente. PARAGRAFO TERCERO. Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios deberán conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en él articulo 15 de la presente resolución. Los prestadores de servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la historia clínica. PARAGRAFO CUARTO. En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, será este ultimo el responsable de la conservación de las mismas.
