PATOLOGÍAS FRECUENTES DE MANO Y MUÑECA
Miscelánea
Enfermedad de Dupuytren
Diagnóstico
: El diagnóstico es clínico y mediante exploración física dirigida.
El paciente presenta incapacidad para la extensión completa del dedo afectado.
Tratamiento
El tratamiento conservador está indicado en estadios iniciales.
En los casos que se asocian con dolor, se empleará medicación analgésica.
La enfermedad de Dupuytren es un proceso patológico que afecta a las estructuras que componen la fascia que cubre la cara volar de la mano, tanto a nivel palmar como digital, generando una fibrosis de estas estructuras. Su prevalencia aumenta a partir de los 50 años y es más frecuente en hombres.
Se asocia a una serie de factores de riesgo como son la diabetes mellitus, el alcoholismo, el tabaquismo, los tratamientos prolongados con fenobarbital, los traumatismos de repetición… La enfermedad aparece con mayor frecuencia
en el cuarto dedo de la mano.
Distrofia simpático-refleja
La distrofia simpático-refleja (también llamada algodistrofia) se presenta como un cuadro de dolor postraumático que excede en grado y duración al dolor esperable según el traumatismo que lo desencadenó. Puede acompañarse de impotencia funcional y anomalías del sistema autónomo (alteraciones cutáneas, hinchazón, sudor, modificaciones de la termorregulación).
El estudio radiográfico demuestra la presencia de osteopenia en muchos casos.
El tratamiento conservador consiste en una terapia de rehabilitación combinada con medicación sintomática. Si el cuadro no mejora, se derivará al paciente a la consulta de la unidad de cirugía de la mano para valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Infección de partes blandas
La infección más prevalente de la mano es la paroniquia aguda, que afecta al pliegue ungueal. Se asocia a traumatismos de
la lámina ungueal (sospechar en pacientes que se hacen la manicura).
Se presenta como dolor acompañado de tumefacción a nivel del pliegue ungueal. Otra forma de infección de la porción
distal del dedo es el panadizo, que se presenta como un absceso subcutáneo en el pulpejo de los dedos. Al igual que la
paroniquia, también se asocia a traumatismos de la porción distal del dedo. En ambas patologías, el microorganismo implicado con más frecuencia es el S. aureus. El tratamiento conservador consiste en lavados con agua templada para propiciar el drenaje espontáneo y una pauta
de antibioterapia1. Si no se resuelve espontáneamente, se debe realizar el drenaje de la colección mediante el uso de una aguja estéril o una hoja de bisturí
Patología neurovascular
Fenómeno de Raynaud
El fenómeno de Raynaud se caracteriza por cambios intermitentes de la coloración cutánea distal de los dedos, como palidez y/o cianosis, seguidos de coloración roja. La exposición al
frío y algunas situaciones emocionales son los principales desencadenantes, aunque puede manifestarse de forma espontánea.
Cuando el fenómeno de Raynaud aparece de forma idiopática o primaria se conoce como enfermedad de Raynaud, mientras que si aparece de forma secundaria en el contexto
de otra patología se conoce como síndrome de Raynaud.
Síndrome del canal de Guyon
Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico y mediante exploración física dirigida.
Durante el examen físico, debemos comprobar si el paciente presenta los siguientes signos:
• Signo de Tinel: consiste en la percusión sobre el recorrido del nervio a través del borde cubital del carpo, lo que provoca dolor y/o parestesias en los dedos inervados por el nervio cubital.
• Signo de Froment: al intentar sujetar un papel colocado en la primera comisura, el pulgar se flexiona debido a la incapacidad
para la aducción.
• Test de Allen: se realiza la compresión de las arterias radial y cubital hasta conseguir la exanguinación de la mano.
Si al descomprimir la arteria radial no se recupera el relleno capilar distal, podemos sospechar una compresión de la arteria
cubital en el canal de Guyon.
Se produce por la compresión del nervio cubital a su paso por la muñeca a través del canal de Guyon. Se asocia a parálisis
y atrofia de la musculatura de la eminencia hipotenar, de los músculos interóseos y del tercer y cuarto lumbricales.
La alteración sensitiva (hipoestesias, parestesias…) aparece a nivel de la porción volar del borde cubital de la mano, quinto dedo y borde cubital del cuarto dedo, no viéndose afectada la sensibilidad del dorso de la mano, ya que ésta depende de la rama dorsal que se separa del nervio cubital
antes de entrar en el canal de Guyon.
Síndrome del túnel del carpo
Diagnóstico: El diagnóstico es clínico y mediante exploración física dirigida.
Durante la misma, debemos comprobar si el paciente presenta los siguientes signos:
• Signo de Tinel positivo: consiste en la percusión sobre el ligamento anular anterior del carpo que provoca dolor y/o
parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano.
• Signo de Phalen positivo: la flexión palmar mantenida provoca la aparición de los síntomas antes descritos.
Tratamiento: Durante las fases iniciales (lesión leve), podemos plantear
un abordaje conservador del cuadro mediante el empleo de férulas que mantengan la muñeca en posición neutra (sobretodo, de uso nocturno), así como el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos e infiltraciones de corticoides.
En casos más avanzados (lesión moderada o grave), se puede plantear un abordaje quirúrgico, para lo cual se derivará al paciente a las consultas de la unidad de cirugía de la mano.
Es la neuropatía compresiva más frecuente del miembro superior.
Es más habitual en mujeres entre 40 y 60 años y en personas que desarrollan una actividad laboral que requiere una acción manual repetitiva. Se produce por compresión del nervio mediano a su paso
por el túnel del carpo, espacio limitado en su porción posterior por los huesos del carpo y por el ligamento anular anterior
del carpo en su porción anterior
Patología periarticular/
tendinosa
GANGLIONES
Son tumores benignos que se presentan a nivel de las articulaciones, tendones o vainas tendinosas. Se originan por la
extrusión de tejido sinovial, lo que conlleva la aparición de un quiste de contenido mucinoso. Se caracterizan por la presencia
de una tumoración redondeada que puede acompañarse de dolor. En función de la localización, pueden dificultar la movilidad articular. Las medidas de tratamiento conservador como el vaciamiento mediante pinchado y la presoterapia van acompañadas de una alta tasa de recidivas, siendo el tratamiento de elección la resección quirúrgica.
Dedo en martillo
Tenosinovitis flexora
La tenosinovitis flexora se presenta como la inflamación de los tendones flexores de la mano y sus vainas tendinosas correspondientes. La etiología puede ser compresiva, por depósitos de calcio... y puede aparecer en el contexto de otras patologías como la artritis reumatoide. La clínica asociada es dolor, tumefacción y limitación funcional de los tendones afectados, y en casos avanzados se puede producir la rotura del tendón.
Diagnóstico: En la exploración física, el paciente es incapaz de realizar la
extensión activa de la falange distal. Se debe realizar una radiografía de la mano para descartar una fractura de falange distal asociada.
Tratamiento: El tratamiento es conservador, mediante el empleo de una férula de Stack de uso continuado durante 5 semanas y uso
nocturno durante 2 semanas más, y posterior seguimiento en consultas de la unidad de cirugía de la mano.
La avulsión cerrada del tendón extensor de un dedo de la mano en su inserción en la falange distal se conoce comúnmente
como dedo en martillo.
Suelen ser debidas a una flexión brusca de la articulación IFD en un dedo en extensión (frecuentes en baloncesto y balonmano).
El resultado puede ser la rotura del tendón o la avulsión del mismo con un fragmento óseo.
Dedo en resorte
Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la clínica asociada y la exploración
física dirigida. En la exploración física, pediremos al paciente que realice de forma activa el atrapamiento del tendón para, posteriormente, realizar una liberación activa o pasiva del mismo y así confirmar la sospecha diagnóstica.
Tratamiento: El tratamiento conservador se lleva a cabo mediante el uso de antiinflamatorios no esteroideos e infiltraciones localescon corticoides.
En el canal digital, existe una serie de estructuras ligamentosas
que dirige el deslizamiento de los tendones flexores. Estas estructuras se denominan poleas. El dedo en resorte es el
nombre común que se le da a la tenosinovitis estenosante que se produce en la polea A1, que se encuentra a nivel de la articulación metacarpofalángica.
Es más frecuente en mujeres de entre 50 y 60 años. Aparece más comúnmente en la mano dominante, y el dedo más afectado es el primero.
Tenosinovitis de De Quervain
Tratamiento: El tratamiento conservador se basa en el empleo de férulas que mantengan el abductor largo del pulgar y el extensor
corto del pulgar en posición de relajación, lo cual se consigue manteniendo la muñeca en ligera extensión y el pulgar en abducción. También se puede llevar a cabo un tratamiento mediante el uso de antiinflamatorios no esteroideos e inyección local de corticoides.
DIAGNOSTICO: El diagnóstico se basa en la clínica asociada y la exploración
física dirigida. En la exploración física, el signo de Finkelstein es positivo ante la aparición de dolor en la zona afectada
cuando se le pide al paciente que con el puño cerrado realice un movimiento de muñeca en dirección cubital.
La tenosinovitis es un proceso inflamatorio que afecta al tendón y su vaina tendinosa. En el caso de la tenosinovitis de De Quervain, se produce la afectación de los tendones que conforman la primera corredera del borde radial de la muñeca, siendo éstos el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. Aparece con más frecuencia en mujeres de entre 40 y 50 años.
PATOLOGÍA ARTICULAR
Artritis por microcristales
Las artritis microcristalinas se caracterizan por el depósito intraarticular de microcristales del tipo urato monosódico
(gota), cristales de pirofosfato cálcico dihidratado o cristales de hidroxiapatita cálcica. La gota es la única que suele cursar
con afectación de las articulaciones IFD, mientras que en las otras es muy inusual esta localización. La gota se presenta
como episodios de artritis aguda y recurrente, inicialmente monoarticular, aunque también puede tornarse poliarticular con el tiempo, pudiendo aparecer tofos (acumulación de
cristales de ácido úrico en los tejidos periarticulares). El estudio de laboratorio debe incluir el nivel de ácido úrico en sangre. El tratamiento es conservador, con el uso de medicación antiinflamatoria e hipouricemiantes en caso de artritis gotosa. Si los tofos producen molestias, puede derivarse al
paciente a las consultas de la unidad de cirugía de la mano para valorar el tratamiento quirúrgico mediante exéresis.
Artritis séptica
La artritis séptica supone la alteración inflamatoria de etiología
infecciosa de una articulación. La mayoría de los casos
son de origen bacteriano, siendo los estafilococos y los estreptococos
los microorganismos más frecuentes. Se trata de
un proceso muy destructivo, por lo que el tratamiento se debe
instaurar de forma precoz. Se presenta como inflamación
articular de forma aguda con limitación de la movilidad. El
estudio hematológico suele presentar leucocitosis y elevación
de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación
globular. El estudio de la artritis séptica debe incluir
la extracción de líquido y/o tejido sinovial para su posterior
examen y cultivo microbiológico. El estudio radiográfico
muestra un aumento de partes blandas y signos de distensión
de la cápsula articular. La ecografía nos ayuda a detectar el
derrame articular en estadios precoces y sirve de guía para
realizar una punción-aspiración de líquido sinovial.
Artropatía inflamatoria
(Artritis reumatoide)
La artritis reumatoide es un proceso sistémico que provoca la alteración del tejido sinovial, el cual se asocia con una afectación de las articulaciones que la rodean, produciendo
deformidad y destrucción de las mismas. Las articulaciones más afectadas son las metacarpofalángicas y las IFP, y la presentación más habitual es la poliarticular. Se asocia a una tenosinovitis (más frecuente, de los tendones flexores) que causa dolor, que a diferencia de la artrosis mejora con la actividad y empeora con el reposo.
ARTROSIS
La artrosis es la alteración degenerativa de una articulación, caracterizada por el deterioro progresivo de las superficies
articulares y neoformación ósea en las mismas. En la mano, es muy común su aparición a nivel de la articulación IFD.
Su prevalencia más alta se da en mujeres posmenopáusicas. El síntoma más frecuente es el dolor a nivel de la articulación
afectada que empeora con los movimientos y mejora con el reposo. En fases avanzadas, puede producirse deformidad de la articulación con anquilosis de ésta. Es importante realizar una radiografía de la mano (al menos en 2 proyecciones) para confirmar el diagnóstico. Los signos radiográficos característicos son: Disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, formación de osteofitos y calcificaciones periarticulares en partes blandas.
PATOLOGÍA ÓSEA
Necrosis avascular
(Necrosis avascular del escafoides)
El polo proximal del escafoides no recibe vascularización directa, a lo que se atribuye la frecuente observación de necrosis
avasculares de dicho polo en fracturas a nivel del cuello del escafoides o más proximales. Sospecharemos una lesión
postraumática del escafoides en pacientes con dolor a la palpación de la tabaquera anatómica, acompañado de debilidad y tumefacción localizada. La radiografía simple puede no ser diagnóstica en las primeras 2-3 semanas.
Enfermedad de Kienböck
La necrosis avascular del semilunar se conoce como enfermedad
de Kienböck. La causa directa no está clara, pero parece
estar asociada a microtraumatismos repetidos y fracturas
del hueso semilunar que pasaron inadvertidas. La
presentación clínica asocia dolor en la zona central del carpo
sin antecedentes traumáticos relevantes, con debilidad y tumefacción
local. En estadios iniciales, la radiografía simple
puede no ser diagnóstica, siendo necesario el uso de la resonancia
magnética nuclear. En fases iniciales, puede llevarse
a cabo un tratamiento conservador mediante la inmovilización
durante 12 semanas. En casos avanzados, es necesario
realizar tratamiento quirúrgico6
Patología infecciosa: osteomielitis aguda
La osteomielitis en la mano es poco frecuente (1-6% de todas
las infecciones de la mano). Se produce cuando la infección
de los tejidos blandos o intraarticular compromete también
a estructuras óseas. El hueso afectado en la mayoría de
los casos es la falange distal. El microorganismo más frecuentemente
implicado es el Staphylococcus aureus (S. aureus).
La patología se presenta con signos de inflamación local,
lo cual la hace difícil de distinguir de una infección de
partes blandas. En este caso, si los signos de infección no remiten
con un tratamiento adecuado para la infección, debemos
sospechar una afectación ósea. Los hallazgos radiográficos
de osteomielitis aparecen en menos del 5% de los
casos de infección aguda y suelen surgir a las 2-3 semanas
del inicio del cuadro,
TUMORES: Endocondroma
El encondroma es el tumor benigno más frecuente de los
huesos de la mano (90%). Se presenta con mayor frecuencia
en la cuarta década de la vida. Es más habitual que aparezca
a nivel de la falange proximal, y su presencia es poco frecuente
en los huesos del carpo. Rara vez maligniza en condrosarcoma.
No produce dolor, pero puede ir acompañado
de una fractura patológica. En ocasiones, aparece como un
hallazgo accidental en un estudio radiográfico. En la radiografía,
se muestra como una lesión lítica bien definida, con
calcificaciones, y no infiltra partes blandas.
FRACTURAS
Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia
ósea. Ésta puede ser cerrada (sin solución de continuidad
de la piel) o abierta (con solución de continuidad de la piel).
La fractura de la falange distal es la más frecuente en la mano
(40-45%). Se suelen asociar a traumatismos por aplastamiento
de la porción distal del dedo. El paciente presenta dolor y tumefacción
en la zona afecta. Pueden aparecer signos patognomónicos
de fractura como deformidad y crepitación.
LUXACIONES
Una luxación es toda lesión cápsulo-Ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies articulares,
que puede ser total (luxación) o parcial (Subluxación). El cuadro clínico asocia dolor articular con deformidad y limitación
para la correcta movilidad. El diagnóstico es clínico, y se deberá realizar una radiografía previamente a la reducción para confirmar el diagnóstico y descartar posibles fracturas
asociadas.
EXPLORACIÓN VASCULAR
Subtopic
Comprobar el relleno capilar distal mediante compresión en el pulpejo y/o pinchazo con aguja para objetivar sangrado activo. Mediante el test de Allen, podemos valorar la capacidad
de perfusión de las arterias radial y cubital por separado. Se realiza la compresión de ambas arterias hasta conseguir la exanguinación de la mano. Si al descomprimir una de las dos arterias no se recupera el relleno capilar distal, podemos sospechar un déficit en la capacidad de reperfusión a través de la otra arteria. Presentamos un repaso de las patologías de mano y muñeca que con más frecuencia podemos encontrarnos en un centro de atención primaria.
EXPLORACIÓN NERVIOSA
Comprobaremos la sensibilidad de los territorios de los nervios
mediano, cubital y radial con una aguja u otro objeto
punzante. Si objetivamos una herida en los dedos, valoraremos
la sensibilidad en los territorios radial y cubital de los
nervios colaterales.
EXPLORACIÓN OSTEOARTICULAR
Valorar la presencia de dolor en la palpación, deformidad,
tumefacción, hematoma y/o edema ante la sospecha de fractura.
En caso de infección, se añadirá al edema, dolor y tumefacción,
el eritema perilesional acompañado ocasionalmente
de fiebre. Valorar la flexo-extensión de las
articulaciones distales para descartar lesiones en los tendones
extensores y flexores. En cuanto a la exploración de los
tendones flexores, hay que recordar que la flexión de la articulación
interfalángica distal (IFD) la realiza el flexor profundo,
y la de la articulación interfalángica proximal (IFP) la
realiza el flexor superficial.
RECUENTO ANATÓMICO
La mano está compuesta por 27 huesos, y junto con el radio
y el cúbito forman la unidad funcional mano-muñeca. El
aporte vascular procede de las arterias radial y cubital, que
en su trayecto más distal a nivel de la palma forman los arcos
palmares (superficial y profundo), del que emergen las arterias digitales. Está inervada por los nervios mediano, radial
y cubital que aportan sensibilidad y función motora a la
musculatura de la mano.
