Distúrbios metabólicos em doenças infecciosas emergentes e negligenciadas

HEPATITES VIRAIS

Diversos estudos seccionais e longitudinais tem demonstrado aumento de riscos de DM2 e de resistência á insulina em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C

Um estudo recente mostrou associação inversa entre os níveis de DNA do Vírus B da hepatite e os níveis de HDL e adiponectina em pacientes com hepatite B crônica

Rouabhia e Cols demonstraram em um estudo em 416 pacientes infectados pelo vírus da hepatite B ou C a prevalência de DM2 em pacientes infectados pela Hepatite C em comparação a hepatite B

estudos moleculares mostraram que a proteina CORE da hepatite viral C pode diretamente inibir a sinalização da insulina e aumentar a produção de especies reativas de oxigenio, favorecendo a resistencia a insulina

A associação da infeccção pela hepatite C e a resistencia a insulina parece ser bidirecional. Sugere-se que a resistencia a insulina e a DM2, o aumento de leptina, a TNF-a e a redução dos niveis de adiponectina podem desempenhar um papel de progressão da doença hepatica, acelerando o processo e favorecendo o aparecimento de cirrose e hepatocarcinoma.

anormalidades metabolicos tem nos mostrado influenciar na resposta de tratamento, sendo evidenciado em diversos estudos em que a resistenia a insulina e obesidade reduzem a propabilidade de uma resposta virologica no tratamento do antiviral

metade dos pacientes com insuficiência hepática apresenta algum grau de desnutrição e uma parcela desses pode ter doença hepática avançada, aumentando o risco de episódios de hipoglicemia.

a maioria dos antidiabeticos é metabolizada pelo figado, portanto os niveis de glicose devem ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento dessas drogas.

A droga utilizada em pacientes do resistencia a insulina em pacientes diabeticos com hepatite C é a Metformina (MTF)

Um estudo recente controlado, randomizado e duplo cego, avaliou os efeitos da MTF á terapia padrão de para Hepatite C. esse estudo mostrou mulheres com infecção causadas pelo Genotipo 1 com HOMA-IR maior 2,0 tratadas com MTF apresentaram maior redução de carga viral durante as primeiras 12 semanas em comparação ao grupo que nao recebeu MTF.

Metiformina é relativamente contraindicada em pacientes com insuficiencia hepatica avançada e nos pacientes que continuam a ingerir alcool, em função do risco aumentado de acidose latica.

Subtópico

INTRODUÇÃO

Na segunda metade do século 19 especialmente em países desenvolvidos ocorre a substituição gradual e progressiva de doenças infecciosas e parasitarias por doenças crônico degenerativas como causas de morbidade e mortalidade.

uma transição linear desses processos não foi observada em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, verificando-se uma sobreposição desses perfis (transição incompleta)

ocorre o aumento da prevalência de distúrbios metabólicos como: diabetes tipo2 DM2, HAS, dislipidemias, síndrome metabólicas, obesidade.

várias doenças infecciosas e parasitárias permanecem endemicas em varias regiões como: hanseniase, tuberculose, leishmaniose, hepatites virais , assim como condições emergentes em algumas decadas como a AIDS.

A coexistência de doenças infecciosas e parasitárias com distúrbios metabólicos, fez aumentar o interesse pelas interações existentes entre os processos, principalmente após a constatação da elevada incidência de complicações relacionadas a desfechos cardiovasculares

Doenças infecciosas e parasitárias de caráter crônico podem estar relacionadas a uma maior predisposição a anormalidades metabólicas, pois promovem um estado de inflamação clinica ou subclínica persistente

Nessa revisão serão abordados aspectos clinicos- epidemiologicos dos disturbios metabolicos reportados em doenças infecciosas e parasitárias de relevancia mundial e local no brasil, assim como mecanismos envolvidos nessa associação.

TUBERCULOSE

ESTUDOS TEM DEMONSTRADO QUE UM RISCO AUMENTADO DESSA INFECÇÃO TANTO EM PACIENTES COM DM1 E QUANTO NAQUELES COM DM2

especula-se que a resposta imune modulada por interleucinas e TNF-a pode promover uma redução de sensibilidade e da secreção de insulina, que justificaria o surgimento de intolerancia a glicose ou DM2 em pacientes infectados.

Possui efeito hiperglicemiante e dificulta o controle metabólico do paciente com diabetes.

em pacientes diabeticos em uso de ISONIAZIDA, fármaco de primeira linha no tratamento de tuberculose, recomenda-se o uso associado de piridoxina em razão do maior risco de neuropatia periférica.

HANSENIASE

Estudos acerca da relação entre hanseníase e alterações
metabólicas são escassos. No entanto, alguns autores
têm demonstrado maior prevalência de DM2 em pa￾cientes com hanseníase

Em estudo realizado em serviço de referência em dermatologia, encontrou-se
prevalência de DM2 de 14,2% em portadores de hanseníase versus 2,0% no grupo controle

HIV/AIDS

Condição claramente associada a disturbios metabolicos e maior risco para doenças cardiovasculares

MACS evidenciaram um risco 4x maior do surgimento de DM2 em homens portadores de HIV quando comparados a homens soronegativos.

Alterações de metabolismo de lipídeos são altamente prevalente nesses pacientes. A própria infecção do HIV desempenha papel principal na redução do colesterol, principalmente de lipoproteína de alta densidade HDL em pacientes não expostos a antirretrovirais, por meio de mecanismos relacionados a replicação viral.

A diminuição do HDL pode ser explicada pela perda de peso e piora do estado nutricional, além do aumento do catabolismo dessas partículas encontradas nos estados pró inflamatórios, ocorrendo nao apenas a diminuição mas principalmente alterações na composição e função da particula do HDL

A proteína NEF do HIV é capaz de inibir o ATP-Brinding cassette transporter-A1 (ABCA-1), responsável pelo efluxo de colesterol dos macrófagos (transporte reverso)

A metformina (MTF) promove melhor controle glicemico e redução de riscos cardiovasculares no cenario da resistencia á insulina e é considerada a terapia farmacologica de escolha

Entretanto alguns estudos tem demonstrado que essa droga pode acentuar a perda de gordura subcutanea, tornando a lipoatrofia mais evidente.

NCEP- ATPIII RECOMENDA-SE PARA O TRATAMENTO DE DISLIPDEMIAS , ADOTAR MODIFICAÇÕES DE ESTILO DE VIDA COMO DIETAS E ATIVIDADE FISICA, PARA QUE SEJAM OBJETIVADOS OS MESMOS ALVOS LIPIDICOS

Inibidores de Protease

especula-se que tenham como alvo a região catalítica da protease do HIV, que apresenta homologia a duas sequencias de proteínas humanas que regulam o metabolismo dos lipídeos

Proteínas: Região C- terminal da proteína citoplasmática ligante do ácido retinoico tipo 1 ( CRABP-1). Responsável pela ativação do receptor ativa de proliferação do peroxissoma - y (PPAR-y) e a proteína relacionada ao receptor LDL, localizada nos hepatócitos e responsável pela absorção hepatica de quilomicrons.

pacientes submetidos a TARVS observa-se o aumento do colesterol total, lipoproteína de baixa intensidade LDL e triglicerideos, com persistencia da rerdução do HDL.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA

existem controvérsias acerca do aumento de risco para essa condição em pacientes com HIV. o resultado de alguns estudos são contraditórios, porem a maioria deles sugere que não existe uma relação bem estabelecida entre AIDS, uso de TARS e HAS

assim os inibidores de protease podem acarretar alterações metabolicas e lipodistroficas, em decorrencia do aumento da apoptose de adipocitos e da redução da diferenciação de pré adipocitos em adipocitos, causada pela inibição de PPAR-y.

PPAR-y reduz o armazenamento de triglicerideos e aumenta a liberação de dos acidos graxos livres (AGLs)

ENTEROVIROSES

Estudo experimentais e clinicos apontam que divrsas viroses como, enteroviroses, rubeola. caxumba, infecção por rotavirus,parvirose e citomegalovirose, podem desempenhar um papel na patogenese do DM1

os enterovirus apresentam tropismo pela ilhota pancreatica, como demonstrado pela detecção do RNA viral por hibridização in situ e pela identificação de proteínas virais em amostras de pancreas de pacientes com DM1

Os enterovirus humanos compreendem um grande grupo de agentes patogenicos que se subdividem em quatro especies: A,B,C,e D, com mais de 100 sorotipos diferentes

APESAR DE ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS APONTAREM ASSOCIAÇÃO ENTRE DM1 E ENTEROVIROSES, UMA CORRELAÇÃO DIRETA SOBRE O DESENVOLVIMENTO DE DM1 EM ENTEROVIROSES NAO ESTA CLARA

HELMINTOSES INTESTINAIS

o aumento da incidência de doenças autoimunes
em populações geneticamente predispostas, como, por
exemplo, ao DM1, possivelmente estaria relacionado à
menor prevalência de doenças infectoparasitárias obser￾vada em alguns países, nas últimas décadas

A esquistossomose tem sido também relacionada com
alterações do metabolismo lipídico.

leishmaniose

Há quase duas décadas, Bertoli e cols. descreveram a presença de hipertrigliceridemia em pacientes com leishmaniose visceral . Mais recentemente, Liberopoulos e cols. publicaram um relato de um paciente com diagnóstico de leishmaniose visceral que apresentava hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia grave com redução de HDL, LDL, apolipoproteínas AI e B e lipoproteína (a) (60). Contudo, faltam estudos que possam estabelecer uma associação entre
essas enfermidades.

TERAPIAS DE ANTIRRETROVIRAIS (TARVS)

50% dos pacientes ambulatorias de HIV relatam anormalidades de gordura corporal, sendo essa proporção maior em pacientes em uso de TARV

SMART STUDY demonstraram que pacientes submetidos a interrupção programada de TARVS, apesar da melhora dos parametros lipidicos, houve maior mortalidade geral e cardiovascular, e elevação de citocinas pró inflamatorias, como interleucina-6 e aumento de reagentes de fase aguda, como d-dímero, produtos de degradação do fibrinogenio, plasmina e fator XIII.

a prevalencia de lipodistrofias associadas ao HIV (LAHIV) apresentadas sob forma de lipoatrofias e lipo-hipertrofia ou lipodistrofia mista, depende de vários fatores como: tempo de seguimento, uso de TARVS, criterios de seleção de amostras de pacientes e criterios diagnosticos

OS IP'S foram mais associados ao surgimento de lipoatrofia, contudo tem sido demonstrado que a patogenese de LAHIV é multifatorial.

Drogas mais comumente utlizadas em lipoatrofias são os inibidores de transcriptase reversa analogos a nucleotideos (ITRNs) principalmente a ESTAVUDINA E ZIDOVUDINA.

ITRNs pode inibir são somente a transcriptase reversa viral, ma tambem o DNA polimerase gama mitocondrial, interferindo na função e replicação mitocondrial, com consequente inibição da fosforilação oxidativa das celulas, reduzindo a produção de ATP, dano e morte celular. levando ao surgimento de varias manifestações clinicas e metabolicos, incluindo a lipoatrofia

um recente estudo mostrou inesperada piora da lipoatrofia em pacientes em uso de um inibidor da transcriptase reversa não analogo dos nucleotideos (ITRNN) O EFAVIRENZ

EFAVIRENS COMUMENTE UTILIZADO COMO DROGA DE PRIMEIRA LINHA NOS ESQUEMAS DE TARVS

Com relação ao aumento de risco cardiovascular, um estudo grande observacional prospectivo, DAD STUDY demonstrou aumento do risco relativo de infarto agudo do miocardio (IAM) em 16% por ano em pacientes de exposição a TARVS

principalmente aqueles expostos a uso de Inibidores de proteinas como: INDINAVIR E LOPINAVIR/RITONAVIR E EM uso de ITRNS como abacavir e didanosina