EXAMEN NEUROLOGICO

Pares Craneales

VII. Facial

Pida al paciente que: 1. Levante las dos cejas. 2. Las frunza. 3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted no pueda abrirlos. Explore la fuerza muscular tratando de abrirlos como indica la imagen. 4. Enseñe los dientes superiores e inferiores. 5. Sonría. 6. Hinche las mejillas.

VIII: vestibulococlear

Evaluada con la prueba del susurro. Si hay sordera, averigüe si es de conducción, por alteración de la transmisión «aérea a través del oído», o neurosensitiva, por lesión del ramo coclear del VIII par craneal. Explore la conducción aérea y ósea por medio de la prueba de Rinne, y la lateralización con la prueba de Weber.

IX y X: glosofaríngeo y vago.

Pida al paciente que diga «aaaa…» o que bostece mientras usted observa los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando asciende normalmente de manera simétrica, la úvula permanece en la línea media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro, como una cortina. La úvula ligeramente curva de algunas personas normales no debe confundirse con una desviación de la úvula por una lesión del X par craneal.

XI: accesorio

Explore desde atrás en busca de atrofia o fasciculaciones del músculo trapecio, y compare un lado con el otro. Las fasciculaciones son movimientos parpadeantes, irregulares y finos de pequeños grupos de fibras musculares. Pida al paciente que encoja ambos
hombros, levantándolos haciendo fuerza contra sus manos. Observe la fuerza y la contracción de los trapecios.

XII: hipogloso

Esté atento a la articulación de las palabras del paciente, que depende de los pares craneales V , VII, X y XII. Inspeccione la lengua del paciente en el suelo de la boca. Busque atrofia o fasciculaciones. A menudo se observan movimientos más bastos en lenguas normales. Luego pida al paciente que saque la lengua

I Olfacion

Inspeccione los fondos de ojo con el oftalmoscopio, prestando especial atención a las papilas.

II Optico

Inspeccione el tamaño y la forma de las
pupilas y compare un lado con el otro.

II y III Optico y Motor Ocular Comun

Explore la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada y busque si hay una pérdida de los
movimientos conjugados en alguna de ellas, que determine diplopía.

III,IV y VI motor ocular comun, troclear y abducens

Explore la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada y busque si hay una pérdida de los

movimientos conjugados en alguna de ellas, que determine diplopía.

V trigemino

Motor. Al palpar los músculos temporal y maseteo, pida al paciente que apriete los dientes.
Observe la fuerza de contracción muscular. Pida al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro

Explore la debilidad unilateral en las lesiones pontinas del par craneal V; debilidad bilateral en la enfermedad hemisférica cerebral.

Sensitivo. Después de explicar al paciente lo que va a hacer, explore la sensibilidad dolorosa en la frente, los pómulos y la mandíbula. Las áreas propuestas se marcan con círculos. El paciente debe cerrar los ojos

SISTEMA SENSITIVO

Evaluar: Dolor y temperatura, postura y vibración, tacto ligero, sensibilidad discriminatoria.

Dolor. Utilice la punta de un imperdible, la punta de un bastoncillo de algodón roto o cualquier otro utensilio adecuado. De manera ocasional puede sustituir la punta por el extremo romo. Pregunte al paciente: «¿nota un objeto punzante o romo?» o, si está comparando «¿nota lo mismo que ahora?». Aplique la presión más ligera que se necesite para el estímulo punzante y procure que no salga sangre.

Temperatura. Esta prueba suele omitirse si la sensibilidad al dolor es normal, pero se incluye en caso de deficiencias sensitivas. Utilice dos tubos de ensayo, uno lleno de agua caliente y otro de agua fría, o
un diapasón calentado o enfriado con agua. Toque la piel y pregunte al paciente si nota «frío» o «calor

Tacto superficial. Con un poco de algodón fino, toque ligeramente la piel evitando presionar. Pida al paciente que le avise cada vez que perciba que usted le toca y que compare lo que siente en un lado con lo que siente en el otro. La piel con callosidades normalmente es insensible y debe evitarse

Vibración. Utilice un diapasón de un tono relativamente bajo, de 128 Hz. Percútalo sobre el talón de la mano y apóyelo con fuerza en la articulación interfalángica distal de un dedo de la mano y luego en la del dedo gordo. Pregunte al paciente qué nota. Si usted no está seguro de si se trata de presión o de vibración, pida al paciente que le avise cuando la vibración desaparezca y luego toque el diapasón para pararlo. Si se observa alteración del sentido vibratorio, continúe explorando prominencias óseas más proximales (p. ej., muñeca, codo, maléolo interno, rótula, espina ilíaca anterosuperior, apófisis espinosas y clavículas

Propiocepción (postura). Sujete por ambos lados el dedo gordo del pie entre el pulgar y el dedo índice, y sepárelo de los demás dedos. Con estas precauciones se evita que otros estímulos táctiles influyan en esta prueba. Muestre al paciente cómo el dedo gordo «sube» y «baja», efectuando movimientos claros de ascenso y descenso. Luego pídale que cierre los ojos y le indique si el dedo gordo «sube» o «baja» cuando lo desplaza en un arco pequeño

Sensibilidad discriminatoria. Varias otras técnicas sirven para explorar la capacidad de la corteza sensitiva a la hora de relacionar, analizar e interpretar la sensibilidad. Como la sensibilidad discriminatoria depende del sentido del tacto y del postural, estas pruebas sólo son útiles cuando dicha sensibilidad se mantiene intacta o sólo se halla mínimamente alterada.

Estereognosia: incapacidad para reconocer objetos con el tact

Grafestesia: Incapacidad de reconocer números, indica lesión de la corteza sensitiva

Las lesiones de la corteza sensitiva aumentan la distancia entre dos puntos reconocibles.

Dermatomas. El conocimiento de los dermatomas ayuda a localizar las lesiones neurológicas en un nivel concreto de la médula, en particular en lesiones medulares. Un dermatoma es una franja de piel inervada por la raíz sensitiva de un solo nervio raquídeo. En las dos ilustraciones siguientes se han marcado los patrones dermatómicos según la norma internacional recomendada por la American Spinal Injury Association83. Los niveles de los dermatomas varían más de lo que se indica en estos esquemas, pues se solapan en los márgenes superior e inferior y también ligeramente en la línea media.

REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS

Procure que el paciente se relaje y colóquele los miembros de una manera correcta y simétrica. Sostenga con suavidad el martillo de reflejos entre el pulgar y el índice para que oscile libremente en un arco, cuyos límites quedan establecidos por su palma y el resto de los dedos. Con la muñeca relajada, golpee con rapidez el tendón, aplicando un movimiento ligero de la muñeca. El golpe debe ser rápido y directo, no inclinado. Observe la velocidad, la fuerza y la amplitud de la respuesta refleja, y gradúe la respuesta según la escala siguiente. Compare siempre la respuesta de un lado con la del otro. Los reflejos suelen graduarse sobre una escala de 0 a 4btema

Los reflejos hiperactivos (hiperreflexia) son característicos de las lesiones del sistema nervioso central en el tracto corticoespinal descendente. Busque signos asociados a la motoneurona superior de debilidad, espasticidad o signo de Babinski

Los reflejos hipoactivos o ausentes (hiporreflexia) son característicos de las enfermedades de las raíces de los nervios raquídeos, los nervios raquídeos, los plexos o los nervios periféricos. Busque signos asociados de enfermedad de la motoneurona inferior, como debilidad, atrofia y fasciculaciones

El reflejo bicipital (C5, C6).

Hay que flexionar parcialmente el codo, con la palma de la mano hacia abajo. Apoye su dedo pulgar o índice sobre el tendón bicipital. Golpee con el martillo de reflejos para que incida directamente en su dedo sobre el tendón bicipital

El reflejo tricipital (C6, C7).

El paciente puede estar sentado o en decúbito supino. Flexione el codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo, y atráigalo ligeramente hacia el tórax. Golpee el tendón tricipital por encima del codo. Aplique un golpe certero directamente por detrás. Explore la contracción del músculo tricipital y la extensión del codo.

El reflejo supinador o braquiorradial (C5, C6).

El paciente debe tener la mano apoyada sobre el abdomen o el regazo con el antebrazo parcialmente pronado. Golpee el radio con el extremo plano del martillo de reflejos, a unos 2,5 cm a 5 cm de la muñeca. Vigile la flexión y la supinación del antebrazo.

El reflejo rotuliano (L2, L3, L4).

El paciente puede estar sentado o recostado, siempre que flexione la rodilla. Percuta rápidamente el tendón rotuliano, justo por debajo de la rótula. Observe la contracción del cuádriceps con extensión de la rodilla. Para palpar el reflejo puede colocar su mano sobre la cara anterior del muslo del paciente

El reflejo aquíleo (principalmente S1)

Si el paciente está sentado, dorsiflexione el pie por el tobillo y trate de que el paciente se relaje. Golpee el tendón de Aquiles. Vigile y palpe la flexión plantar del tobillo. Observe también la velocidad de relajación después de la contracción muscular

Subtopic

REFLEJOS DE ESTIMULACIÓN CUTÁNEA

Los reflejos abdominales

Subt Explore los reflejos abdominales golpeando suavemente, pero de manera enérgica, en cada lado del abdomen por encima (T8, T9, T10) y por debajo (T10, T11, T12) del ombligo, en las direcciones que se ilustran. Utilice una llave, el extremo de un bastoncillo de algodón o un depresor lingual doblado y partido longitudinalmente. Observe la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el estímulo. La obesidad puede enmascarar el reflejo abdomina

respuesta plantar (L5, S1).

Con un objeto, como una llave o el extremo de un bastoncillo de algodón, recorra la cara lateral de la planta desde el talón hasta el arco anterior del pie, trazando una curva medial por el arco anterior. Aplique el estímulo más suave que produzca respuesta, pero utilice cada vez más fuerza si es necesario. Observe el movimiento de los dedos del pie, normalmente la flexión plantar

Una marcada respuesta de Babinski se acompaña en ocasiones de una flexión refleja de la cadera y la rodilla

TÉCNICAS ESPECIALES

Signos meníngeos. La exploración de estos signos es importante si se sospecha una inflamación por meningitis o hemorragia subaracnoidea

Movilidad del cuello/rigidez de la nuca. Cerciórese primero de que no hay ninguna lesión de las vértebras cervicales o de la médula cervical. En un traumatismo, puede ser necesario un estudio radiológico. Luego, con el paciente en decúbito supino, coloque las manos detrás de la cabeza del paciente y flexiónele el cuello hacia delante, hasta que el mentón toque con el tórax, si es posible. Normalmente el cuello está blando y el paciente puede flexionar con facilidad la cabeza y el cuello hacia delante

Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello, observe la reacción de las caderas y de las rodillas a esta maniobra. Normalmente deben permanecer relajadas y sin moverse

Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior del paciente por la cadera y la rodilla, y luego enderece la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la rodilla durante la extensión completa se observa en muchas personas sanas, pero esta maniobra no debe causar dolor

Asterixis. La asterixis (aleteo) ayuda a reconocer la encefalopatía metabólica de los pacientes cuyas funciones intelectuales están alteradas. La asterixis se debe al funcionamiento anómalo de los centros motores diencefálicos que regulan el tono de los músculos agonistas y antagonistas y mantienen la postura

Escápula alada. Cuando los músculos del hombro estén debilitados o atróficos, busque una escápula alada. Pida al paciente que extienda los dos brazos y los apoye contra su mano o contra la pared. Observe las escápulas. Normalmente continúan pegadas al tórax.

El paciente estuporoso o comatoso. El coma delata un episodio potencialmente mortal que afecta a los dos hemisferios, al tronco del encéfalo o a todos ellos

Vía respiratoria, respiración y circulación. Revise rápidamente el color y el tipo de respiración del paciente. Inspeccione la parte posterior de la faringe y escuche si hay estridor traqueal para comprobar que la vía respiratoria se encuentra permeable

Grado de consciencia. El grado de consciencia refleja fundamentalmente la capacidad del paciente para despertar. Se determina por el grado de actividad que puede llevar a cabo el paciente ante los estímulos crecientes aplicados por el explorador

Evaluación neurológica

Respiración. Observe la frecuencia, el ritmo y el tipo de las respiraciones. Como las estructuras neurales que gobiernan la respiración en la corteza y en el tronco del encéfalo están superpuestas a las que regulan la consciencia, las alteraciones respiratorias son frecuentes en el coma

Pupilas. Observe el tamaño y la igualdad de las pupilas, y compruebe su reacción a la luz (reflejo o respuesta fotomotores). La presencia o la ausencia de respuesta fotomotora es uno de los signos más importantes para diferenciar entre las causas estructurales del coma y las metabólicas. En el coma metabólico la respuesta fotomotora suele mantenerse intacta.

Movimientos oculares. Observe la posición de los ojos y de los párpados en reposo. Compruebe la desviación horizontal de los ojos a un lado (preferencia de la mirada). Si las vías oculomotoras están intactas, los ojos miran de frente

Reflejo oculocefálico (movimientos en ojo de muñeca). Este reflejo ayuda a evaluar la función del tronco del encéfalo de un paciente comatoso. Mantenga abiertos los párpados superiores para poder observar los ojos, gire la cabeza deprisa, primero a un lado y luego al otro. Cerciórese de que el paciente no sufre ninguna lesión cervical antes de realizar esta prueba.

Reflejo vestibuloocular (con la estimulación calórica). Si el reflejo oculocefálico desaparece y desea explorar mejor la función del tronco del encéfalo, explore el reflejo vestibuloocular. Tenga en cuenta que esta prueba casi nunca se lleva a cabo en un paciente despierto.

Postura y tono muscular. Observe la postura del paciente. Si no se constata ningún movimiento espontáneo, quizá sea necesario aplicar un estímulo doloroso

Registro de los hallazgos

«Estado mental: alerta, relajado y colaborador. Pensamiento coherente. Orientado en persona, espacio y tiempo. Se aplaza el análisis cognitivo pormenorizado. Pares craneales: I, no explorado; II a XII, intactos. Motor: buena masa y tono musculares. Fuerza 5/5 en todo el cuerpo. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos, pruebas dedo-nariz y talón-rodilla intactas. Marcha con base normal. Romberg: mantiene el equilibrio con los ojos cerrados. Ninguna desviación pronadora. Sensibilidad: dolor (pinchazo), tacto ligero, postura y vibración intactos. Reflejos: 2+ y simétricos con reflejos plantares en flexión.

Topic principal

Topic principal

Subtopic

EXAMEN NEUROLOGICO

SISTAMA MOTOR

Postura corporal. Observe la postura corporal del paciente durante el movimiento y en reposo.

Movimientos involuntarios. Busque movimientos involuntarios, como temblores, tics o
fasciculaciones. Observe su localización, calidad, frecuencia, ritmo y amplitud, y su relación con la
postura, la actividad, la fatiga, la emoción

Masa muscular. Inspeccione el tamaño del contorno de los músculos.

Tono muscular. Cuando un músculo normal con una inervación intacta se relaja de forma voluntaria,
mantiene una ligera tensión residual llamada tono muscular.

Fuerza muscular. Las personas sanas tienen una fuerza muy cambiante y cualquier referencia de la
normalidad, únicamente aproximada, debe incluir variables como la edad, el sexo y el entrenamiento
muscular.

Los métodos para explorar los principales grupos musculares

EXTENSIÓN DE LA MUÑECA

Verifique la prensión (C7, C8, T1). Pida al paciente que apriete dos de sus dedos con la máxima fuerza
y no los suelte.

PRUEBA DE LA PRENSIÓN
Compruebe la abducción de los dedos (C8, T1: nervio cubital). Coloque la mano del paciente con la
palma hacia abajo y los dedos separados. Pídale que no deje que le junte los dedos.
La abducción débil de los dedos se observa en los trastornos del nervio cubital.

ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS
Verifique la oposición del pulgar (C8, T1: nervio mediano). El paciente debe intentar tocar la yema
del meñique con el pulgar y usted deberá oponer resistencia.
La oposición débil del pulgar se ve en los trastornos del nervio mediano, como el síndrome del
túnel carpiano

OPOSICIÓN DEL PULGAR

Flexión, extensión y flexión lateral de la columna.
Expansión torácica y movimiento diafragmático durante la respiración.

FLEXIÓN DE LA CADERA

Verifique la aducción de la cadera (L2, L3, L4: aductores). Apoye con fuerza sus manos en la cama
entre las rodillas del paciente y pídale que intente juntar las piernas.

EXTENSIÓN DE LA RODILLA

Verifique la flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2: femorales posteriores)

DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO

Coordinación. La coordinación de los movimientos musculares exige el funcionamiento integrado de
cuatro áreas del sistema nervioso:

Marcha. Pida al paciente que:

Marcha en tándem, en línea recta, colocando un pie inmediatamente delante del otro.

Marcha de puntillas y luego de talones. Pruebas sensitivas que miden, respectivamente, la flexión
plantar y la dorsiflexión de los tobillos, así como el equilibrio.

Salto alternante sobre cada pie (si el paciente no está demasiado enfermo). El salto requiere los
músculos proximales de los miembros inferiores y también los distales, y exige un buen sentido
postural y una función cerebelosa normal.

Ejecutar una ligera flexión con la rodilla, primero de un miembro y luego del otro. Sujete el codo
del paciente si cree que corre peligro de caer.

Postura erguida. Las dos pruebas siguientes pueden realizarse a la vez. Sólo se diferencian en la
postura de los miembros superiores y en lo que exploran. En cada caso, colóquese lo bastante cerca del
paciente para que no se caiga.