HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
Tres niveles previos de automatización
hospitalaria a la creación y mantenimiento de la HCE.
nivel 5 un estado más complejo, abarca mucho más información
nivel 4 HCE, que recoge, además de los datos habituales, toda aquella información
procedente del área de la atención primaria
NIVEL 2 se alcanza
en relación con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información, mientras que
el tercer nivel se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución.
NIVEL 1 se refiere al más elemental, donde la institución hospitalaria posee una o varias áreas automatizadas.
HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estuvieron dirigidos hacia aquellas esferas fáciles de estructurar en aquellos instantes: diagnósticos, exámenes de laboratorio y
tratamientos medicamentosos
el avance de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, el desarrollo de la historia clínica electrónica (HCE)
EXPERIENCIAS
Se realizó una encuesta que permitió conocer la fiabilidad de dicho modelo, la aceptación
entre médicos y pacientes, así como sus puntos vulnerables. Ahora, el desarrollo constante de esas
nuevas tecnologías de la información, que implican la convergencia de la voz, datos, así como el
desarrollo de la multimedia en general,
En los últimos diez o quince años, el valor de las computadoras en medicina ha implicado que la informática médica emerja como un campo de investigación interdisciplinario de gran importancia para esta ciencia.
REFLEXIONES EN TORNO A LA HCE EN LA HPH
Souza y colaboradores,nos presentan sus opiniones
sobe la HC en psiquiatría.
Subtema
Examen psiquiátrico.
Antecedentes patológicos familiares
Hábitos tóxicos
Antecedentes del desarrollo
Antecedentes patológicos personales
Condiciones de aparición (acontecimientos que han coincidido con la aparición de la enfermedad)
Historia de la enfermedad actual
Motivo de la consulta
El desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), ha desencadenado la aparición de nuevas disciplinas y avances en las ciencias médicas como la telemedicina, la informática médica, la reingeniería
LA HISTORIA CLINICA
además de recoger todo un informe de salud,comunica el pensamiento médico, registra observaciones, diagnósticos e intervenciones que reflejan uno o varios problemas
HC es un registro de datos médicos
sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente
La HC se considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los
niveles de atención en salud.
como el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente y, a partir de la segunda mitad del siglo XX, como el registro de la relación que se establece entre los usuarios y el hospital o la atención primaria.
NORMALIZACION
Se desglosan rapidamente aspectos relevantes
UMLS
Es auspiciado por la National Library of Medicine. Contiene un metatesauro que enlaza la terminología biomédica, la semántica y los formatos de los sistemas más importantes de codificación.
GMN
Está diseñada para representar los términos o frases médicas en la forma canónica o vernácula en que puedan aparecer en un registro clínico. Es una nomenclatura basada en un ordenador que se auto actualiza con nuevos términos.
LOINC
Esos códigos se diseñaron por un grupo ad hoc de patólogos clínicos, químicos y proveedores de servicios de laboratorio, con soporte de la Hartford Foundation
Códigos READ
Es unanomenclatura médica multiaxial usada en el Reino Unido.
SNOMED
Es una estructura de codificación diseñada por el Colegio Americano de Patólogos
En esa línea, los expertos indican que es necesario valorar la adopción de estándares técnicos
como un elemento estratégico para la planificación, diseño, implantación, operación y mantenimiento de
los sistemas de HCE
el uso de normas para realizar todo tipo de proceso industrial, ha desempeñado una función muy importante: ofrece seguridad, disminuye los costos y favorece el desarrollo de los mercados
Una norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas
COMPOSICION
momento de comenzar a escribir la HC
Vicios
Telefono y Direccion
Sexo
Edad
Nombre completo del paciente
Fecha y hora en que se inicia la HC.
consta de nueve episodios o
partes fundamentales:
Epicrisis
Identificación, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual y
aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad.
Evolución
Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles
complicaciones
Plan (tratamiento)
Se consignan todas las etapas del tratamiento.
Pronóstico
Probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento que se realizará.
Diagnósticos definitivos
Enfermedades o afecciones que presenta el
paciente
Exámenes complementarios
resultados de las pruebas -biopsias,
imagenografía, análisis de laboratorio, entre otras
Impresiones diagnósticas
Registra uno o varios diagnósticos,hallazgos
recogidos en el examen físico
Examen físico
examen y observación física del paciente.
Anamnesis remota
antecedentes personales del paciente
Anamnesis próxima
entrevista con el paciente
HISTORIAS CLINICAS ELECTRONICAS EN LA ASISTENCIA ESPECIALIZADA
Como ejemplo de esos tipos de historia, se encuentran
El NIMHI-DIS: entrevista diagnóstico, magistralmente estructurada, desarrollada por el Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos
El SADS: para evaluar la esquizofrenia y los trastornos afectivos.
El PSE: examen de estado actual, utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos.
es el soporte informático de la información clínica, por lo que su aplicación en instituciones de
salud mental pudiera definirse como el registro completo y confidencial que se hace de todo paciente
psiquiátrico
se ha reflexionado sobre la HC y la HCE en la atención secundaria, sin tocar la
asistencia especializada o la atención especializada en psiquiatría a las personas con adicciones
METODOS
Con la ayuda de los buscadores Google y Yahoo revisó la literatura disponible libremente
sobre el tema en Internet
se emplearon palabras claves como "historia clínica","registros médicos", "historia clínica electrónica"
