AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

Problemáticas

1. Generación de objeciones injustificadas
2. Manejo inadecuado del costo médico.
3. Auditoría técnica como médica.
4. Facturas sin auditoría previa de cuenta.

5. Factura contra glosa.
6. Falta de moral contractual aseguradores vs prestadores.
7. Contratación de auditorias para no ago.

Consecuencias

1. Mala atención al público.
2. Riesgos de desprestigio de la auditoría.
3. Cuentas y pago fuera de tiempo.
4. Perdida de la calidad de la atención.
5. Dificultad para auditorias médicas.

Aspectos del prestador y usuario del servicio de salud indebido

El prestador no está autorizado para prestar un servicio facturado.

El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le prestara un servicio de atención en salud.

El usuario no recibió un servicio facturado.

CREADO POR: JENNIFER LUCUMI RUIZ

¿QUE ES?

Es un sistema de evaluación que se realiza a los procesos de facturación de los servicios de salud prestados por la IPS

Tiene como objetivo fundamental identificar y solucionar irregularidades en el proceso de facturación y de relacionamiento entre los diferentes factores del sistema de salud.

Funciones que se deben realizar en las auditorias médicas

Recibir y revisar facturas.

Realizar la auditoria de facturas desglosando o aceptándolas según sea el caso.

Gestionar la radicación de cada factura, según su fecha.

Realizar conciliaciones de las glosas generadas.

Entregar informes periódicos del estado de la factura: Pendiente por entregar generados en facturación, pendientes por auditoria médica.

Auditoría médica y auditoría administrativa.

Auditoría médica: Es la evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnico-científicos y humano, relacionado con los procesos de evaluación, diagnóstico y conductas de vida decididas con el usuario por el equipo de salud del prestador.

Auditoría administrativa: Es la evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento técnicos-administrativos, financieros y de apoyo logístico, relacionados con los procesos de prestación de servicios de atención en la correcta utilización por parte de los usuarios.

Proceso de auditoría médica de cuenta.

Comprobar que afectivamente el usuario tiene el derecho contractual a recibir el servicio Prestado.

verificar que el monto de servicio facturado esté de acuerdo a las tarifas acordadas.

Evaluar y concertar con las unidades funcionales, las normas técnicas, procedimientos y estándares definidos alrededor de estos procesos.

Verificar contra los soportes documentales o digitales, que los servicios facturados han sido efectivamente prestados y recibidos por el usuario.