SITUACIONES ESPECIALES URGENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS

Situaciones que requieren tratamiento especial; no son urgencias, pero sin el abordaje adecuado pueden convertirse en una de ellas.

Crisis familiar dada por el agotamiento psíquico-físico (sobrecarga) del cuidador.

Es un problema social.

Episódica

Temporal

Definitiva

Más grave, provoca conflictos familiares, abandono del enfermo, imposibilidad real del cuidado en domicilio por ausencia del recurso familiar-social.

Familiares muestran falta de apoyo.

Agotamiento físico, mental y emocional del cuidador.

Bloqueos emocionales.

Ansiedad.

Hostilidad.

Agresividad del cuidador al enfermo/equipo de soporte paliativo.

Dificultad para mantener una comunicación positiva.

Rendición/discontinuidad en los cuidados.

Indefensión social y aislamiento.

Familias desestructuradas

Ausencia del cuidador principal

Diferencias de criterios (medicación,
cuidados, estancia, intereses personales)

Red social insuficiente

Negación por parte de los
familiares a la enfermedad

Percepción de los familiares a
una ruptura o aplazamiento de
proyectos personales

- Aplicar el Test de Zarit.
- Escucha activa en un lugar tranquilo.
- Empatía, uso del silencio y tacto.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Identificar signos de agotamiento.
- Promover derivación a unidad de cuidados paliativos y psicología.
- Estimular y fortalecer la capacidad de afrontamiento.
- Volver a recordar los objetivos terapéuticos.
- Planificar nuevos cuidados en el domicilio.
- Brindar apoyo psicosocial emocional.
- Brindar información para el cuidado del enfermo.
- Evitar hablar acerca del tiempo de supervivencia del enfermo.
- Fomentar el descanso e inclusión a grupos de apoyo.
- Detectar problemas y patologías en familiares.
- Amor.

Estado emocional con sensación de miedo ante situaciones amenazantes, es patológica cuando es desproporcionada a la amenaza real.

Puede provocar crisis de pánico que requiere atención de urgencias y/o llegar a convertirse en un trastorno.

Percepción cercanía de la muerte

Complicaciones de la
enfermedad y tratamiento

Síntomas poco controlados

Efectos farmacológicos

Quimioterapia, radioterapia,
vasopresores, penicilina,
sulfamidas, broncodilatadores,
corticoides

Problemas emocionales

Dependencia, anticipación
del sufrimiento, temor ante la
muerte, soledad, caquexia,
trastorno de ansiedad subyacente

Tumores, demencia, crisis comiciales complejas, esclerosis múltiple

Abstinencia

Factores sociales

Económicos, familiares, interpersonales, laborales

Miedo/pensamiento irracional.

Enfermedad, tratamiento,
factores sociales-familiares,
muerte

Hiperactividad

Irritabilidad

Taquicardia

Taquipnea

Diaforesis

Dolor en el pecho

Sensación de ahogo/disnea aguda

Sensación de muerte

Dificultad para concentrarse. Insomnio

Tratar la causa de la ansiedad

NO FARMACOLÓGICO

Apoyo familiar

Presencia del cuidador

Psicoterapia

Terapia comportamental

Reestructuración cognitiva

Técnicas de
relajación

Manejo del estrés

Respiración guiada

Estimulación de
la imaginación

Pasiva

Activa

Distracción

Hipnosis.

FARMACOLÓGICO

Benzodiacepinas

Acción larga: Diazepam 5-10 mg/6-12 h VO, IM, IV.
Acción ultracorta: Midazolam 10 a 60 mg/24 h IV o SC.
Acción corta: Alprazolam 0,25-2 mg/8 h VO. Lorazepam: 0,5-2 mg/6-8 h VO.

Haloperidol 0,5 a 5 por VO o SC c/2-12 h, ansiedad intensa con agitación, hiperactividad, paranoia.
Clorpromazina 12,5-25 mg por VO, IM o IV c/4-12 h. ansiedad severa, agitación
Propanolol 20-40 mg QUID. Ansiedad con temblor, palpitaciones y diaforesis
Opioides: Ansiedad con dolor, agitación, insuficiencia respiratoria.

-Valorar nivel de ansiedad con escalas. "Hamilton".
-Crear una relación terapéutica de confianza.
- Empatía, escucha activa.
- Atender los problemas de base.
- Ayudar en la reestructuración de su mundo interno.
- Dirigir su atención a aspectos positivos de su vida.
- Colaborar en el arreglo de asuntos pendientes.
- Brindar apoyo, seguridad, permitir expresión de sentimientos.
- Ser fuente de esperanza y evitar el sufrimiento.
- Derivar a psicoterapia y terapia conductual.
- Validación y apoyo emocional.
- Sugerir técnicas de relajación.
- Usar de forma correcta los ansiolíticos.
- Control de medicación que produce ansiedad.

- Valorar el delirio o confusión.
- Aplicar sujeciones PRN.
- Ante pérdida de control y autolesiones, se puede iniciar sedación paliativa temporaria.
- Monitorización clínica. Escala Rass
- Ayuda en las necesidades básicas. Higiene y confort.
- Observar causas subyacentes del cuadro confusional.
- Hidratación y eliminación adecuada. Control de balance hídrico.
- Control del dolor.

Trastorno de la conducta con aumento significativo e inadecuado de la actividad motora más alteraciones de la esfera emocional.

Pacientes psiquiátricos, demencia, adulto mayor

Orgánica

Síndrome confusional agudo

Delirio

Psíquico

Uso de fármacos

Agresividad

Humor deprimido

Alucinaciones

Ideas delirantes

Vagabundeo

Ansiedad

Insomnio

Conductas intrusivas o inapropiadas

FARMACOLÓGICO

Neurolépticos
Benzodiacepinas

Haloperidol 2,5 a 5 mg VO o IM, IV c/30 min, máx 100mg/día.
Risperidona 0,5 a 2 mg/día en 1-2 tomas.
Olanzapina 10 mg VO o IM.
Ziprasidona 40 mg VO c/12h o 10-20 mg IM que se puede repetir a las 2 horas (máx 40 mg/día).

NO FARMACOLÓGICO

Actividades

En grupo, para evitar aburrimiento y soledad

Placenteras, tipo sensoriales, musicoterapia, para disminuyen la agitación

Acompañamiento y supervisión por parte de la familia y cuidadores

No tener alrededor objetos con los que pueda hacerse daño

- Uso de camas y colchones bajos.
- Uso de sujeciones mecánicas como último recurso por riesgo de UPP, lesiones, incontinencia, caídas.
- Tratamiento sintomatología.
- Ofrecer medicación para reducir nivel de ansiedad y angustia.
- Observar al paciente, escuchar lo que dice, permitir la expresión de temores o enfado, indicar que el personal sanitario está ahí para evitar la pérdida de control, informarle cómo se va a proceder en cada momento.
- Distancia interpersonal, no tocar sin advertirle que se va a realizar y el motivo.

Situación de pérdida de apetito y peso, debilidad, disminución de la masa muscular y tejido celular subcutáneo.

Múltiples neoplasias avanzadas

Menor ingesta calórica

Disminución del aporte de nutrientes

Fenómenos de malabsorción

Anomalías metabólicas

Condicionamientos psicosociales

Ansiedad

Depresión

Carga tumoral

Miedo al vómito, saciedad precoz, disfunción autonómica, estreñimiento, dolor y faliga, alteraciones en la boca.

Efectos secundarios de tratamiento

Atrofia del tejido muscular y subcutáneo

Pérdida acelerada de peso

Astenia

Palidez

Úlceras por decúbito

Náusea crónica

NO FARMACOLÓGICO

Recomendaciones dietéticas

Respetar los gustos del paciente

Fraccionar las comidas en 5 o más tomas

Rehabilitación

Programas de baja intensidad

Ayuda a disminuir la pérdida de autonomía

FARMACOLÓGICO

Corticosteriodes/progestágeno

Dexametasona 4-8 mg/día.
Prednisona 20-40 mg/día.
Metilprednisolona 16-40 mg/día.
Acetato de megestrol 320-460 mg/día VO.

Si se acompaña de náuse o saceidad precoz: Metoclopramida 10 mg antes de cada comida.

Olanzapina: 5 mg/día, mejora anorexia y aumento de peso.

- Brindar la posibilidad de expresar sus preferencias alimenticias.
- Menú individualizado.
- Permitir que la familia le traiga la comida que más le apetezca.
- Adaptar la textura de la alimentación.
- La presentación de la dieta debe ser cuidadosa.
- Flexibilizar el horario de comida.
- Servir al paciente pequeñas cantidades.
- Colocar al paciente en posición fowler.
- Higiene y cuidados de la boca.
- Proporcionar alivio adecuado del dolor. Evitar procedimientos dolorosos antes de la hora de comer.
- Utilizar colchones antiescaras.
- Valorar el estado de la piel.
- Mantener la ropa de cama limpia, sin arrugas Y proteger zonas de presión.
- Evitar la humedad.

Trastorno de ansiedad repentino, acompañado de miedo intenso, sudoración, taquicardia, sensación de ahogo y muerte.

Se presenta en pacientes con trastorno previo de ansiedad.

Percepción de amenaza de la propia integridad física

Cercanía de la muerte

Efectos del tratamiento o de la enfermedad

Pérdida del sentimiento de coherencia y continuidad vital

Dificultad para entender, expresar emociones

Temor, preocupaciones existenciales-futuro incierto

Miedo a la muerte, asuntos pendientes

Pérdida de capacidad de control

Sensación de:

Pérdida de control

Impotencia

Desesperanza

Pérdida de autonomía
(dependencia)

Taquipnea

Ventilación ineficaz

Aumento de ansiedad

Dificultad respiratoria/disnea aguda

Sudoración

Mareo

Miedo intenso

Lorazepam 0,5-1 mg o alprazolam 0,25-1,2 mg.
Morfina 5 mg + Midazolam 5 mg.

- Indagar en el tema, averiguar qué es lo que experimenta antes de sentirse ansioso.
- Prestar atención a los aspectos no verbales de la comunicación.
- Utilización de mecanismos de contención y sedación.
- Administración de benzodiazepinas para evitar las crisis de pánico.

Constituye la última fase de la enfermedad que abarca desde las últimas horas hasta los 3-5 últimos días.

Estado de dolor, lucha y sufrimiento

Deterioro progresivo de las funciones físicas, biológicas, emocionales y de relación con el entorno

El tacto y oído se mantienen hasta el final

Estertores

Respiración ruidosa

Disnea

Deterioro del estado de conciencia

Agitación terminal

Delirio/síndrome confusional

Desorientación

Somnolencia

Dolor

Debilidad

Postración

Dificultad para deglutir

Alteración de las constantes biológicas

Taquicardia

Hipotensión

Hipertermia

Pulso irregular y rápido

Respiración superficial con episodios de apnea

Alteraciones esfinterianas

Retención o incontinencia urinaria y fecal

Ansiedad

Depresión

Crisis de pánico

Alteraciones visuales

Visión borrosa/desenfocada

- No intervenir la fiebre.
- Humedecer la boca y nariz con gasas húmedas y los labios.
- Mantener al paciente con higiene adecuada, ventilando la habitación y dando suaves masajes.
- Mantener las sabanas limpias y sin arrugas para evitar escaras y evitar cambios posturales.
- Adecuar el tratamiento farmacológico retirando fármacos ya no tan necesarios.
- Dar prioridad a vías alternativas como subcutánea o transdérmica.
- Valorar uso de pañales, y cantidad de orina.
- No administrar enemas ya que el estreñimiento no incomoda al paciente.
- Evitar comentarios inadecuados en presencia del paciente.
- El paciente en esta etapa no necesita comer ni beber a menos que el lo desee.
- Ofrecer apoyo espiritual y religioso.
- Dar consejos prácticos para el momento en el que llegue la muerte.

VÍA SUBCUTÁNEA

- Utilizada para la administración de fármacos e hidrataciones especialmente en la fase de agonía.
- Es cómodo para el paciente ya que no limita su autonomía.
- Es poco agresiva.
- Tiene pocos efectos secundarios.
- Permite a la familia participar en el cuidado del paciente.

- Administración de medicamentos para paliar síntomas ya sea por infusión intermitente o en bolos (1,5 a 2 ml). o por perfusión continua.
- Los medicamentos más usados son la morfina, tramadol, fentanilo, haloperidol, midazolam, metoclopramida, etc
- Hidratación, cuya absorción es lenta y permite perfundir entre 500-2000 ml en 24h de solución salina al 0,9 %, dextrosa en solución salina al 2,5 %, dextrosa en solución salina al 5 % o lactato ringer.

Etapa final donde la enfermedad terminal marca un deterioro muy importante del estado general

Muerte inminente (horas, pocos días)

- Disminución del nivel de conciencia
- Desorientación
- Confusión
- Agitación psicomotriz
- Trastornos respiratorios con respiración irregular
- Estertores
- Fiebre elevada
- Incapacidad para la ingesta
- Retención urinaria
- Ansiedad
- Depresión
- Miedo

Atención al enfermo y familia en los últimos días u horas de la vida

Atender las demandas especiales que presenta en diferentes esferas

Cuidados físicos

Revisar medicación y suspender todos los tratamientos no imprescindibles.

Tener disponible la medicación que pueda ser necesaria y preparar alternativas VO, SC.

Observación para un mejor control de síntomas.

Aspectos psicológicos

Explorar temores y deseos del paciente.

Permitir al paciente expresar su tristeza y ansiedad.

Tranquilizar respecto a los síntomas y asegurar el abordaje de los mismos para aliviar el sufrimiento.

Aspectos sociales/familiares

Asegurarse de que la familia conoce el estado de muerte inminente del paciente.

No dar por supuesto el conocimiento sobre la agonía.

Proporcionar un ambiente tranquilo donde pasar los últimos días con el paciente.

Considerar todos los motivos de duda y preocupación que pueden surgir: cansancio, miedo.

Estertores premortem

Síntoma frecuente y específico en esta fase.

Se producen solo en pacientes obnubilados o muy debilitados que no pueden expectorar.

Responden a antimuscarínicos (butilescopolamina, bromhidrato de escopolamina)

Aspectos espirituales

Reconocimiento como persona

Encontrar sentido a la existencia

Reconciliarse consigo mismo y con otros

Expresar sentimientos y vivencias religiosas

Facilitar el acceso a ritos,
visitas de religiosos, etc

Cambio en la conciencia, pensamiento, percepción de una persona.

Disfunción orgánica cerebral difusa

Patológicos

Deshidratación

Alteraciones metabólicas

Enfermedad orgánica
cerebral

Insuficiencia cardiaca,
hepática, respiratoria,
renal

Infecciones

Farmacológicos

Psicótropos

Polifarmacia

Dependencia
(drogas/alcohol)

Ambientales

Aislamiento social

Déficit sensorial

Cambio frecuente de
entorno y/o cuidador

Personales

Edad

Déficit cognitivo

Episodios previos
de delirium

Intranquilidad

Ansiedad

Dificultad para
concentrarse

Distracción fácil

Dificultad para mantener hilo comunicativo

Desorientación

Alteración nivel
de alerta

Somnolencia

Inquietud

Alteraciones visuales, auditivas, táctiles

Labilidad afectiva

Alteración del sueño

NO FARMACOLÓGICO

Explicar a la familia el cuadro clínico.

Proporcionar ambiente tranquilo.

Evitar estímulos
excesivos

Confianza y seguridad

Garantizar soporte presencial o telefónico

FARMACOLÓGICO

Neurolépticos

Haloperidol: (elección) 1.5-2.5 mg SC c/8h, también se puede dar por VO, IM, IV.
Clorpromazina: 12.5 mg c/4-12 h SC.
Risperidona: 0.25 -3mg c/12-24 h.
Olanzapina: 2.5-10 mg c/12h.
Quetiapina: 25-50 mg/24h aumentando a 150-200 mg/día

Asegurar un apoyo a pacientes y familiares

Reconocer al ser humano que sufre y ayudar con técnicas apropiadas

Compartir sus angustias

Permitir que paciente exprese lo que siente

Adaptación al ritmo del paciente durante entrevista

Exploración del estado emocional del paciente

Validar emociones y preocupaciones del paciente.

Empatizar, transmitir comprensión.

Uso del silencio

Uso de palabras o gestos que estimulan al paciente a seguir hablando

Resignar y resumir

Enfrentar la condición actual

Siempre se debe decir la verdad al paciente, para que pueda tener una muerte digna, que tenga paz interior y con sus familiares, que disfrute de sus últimos días.

Videos informativos/imágenes

Citas de audios

Resúmenes escritos de lo hablado

Hojas de preguntas sugeridas

Mal entendidos/desacuerdos

Preocupaciones desproporcionadas

Trastornos emocionales

Frialdad emocional

Desconfianza en la medicina

No uso de ayudas para la comunicación

Es verbal y no verbal