Erreur de médication

service très chargé

PF employée dans un autre service

Manque d'informations équipe de jour

Désaccord et relation conflictuelle au sein de l'équipe professionnel

Manque de contrôle de la glycémie avant injection de l'insuline

Fatigue

Stress

Pas de facteurs contributifs observés

Etudiant administre une deuxième dose d'insuline

Manque de vérification de la PF

Nuit difficile

Environnement

Equipement

Leadership

Equipe

Individus

Processus

Ambiance tendue

Tournée de nuit interrompue par le médecin de garde

Infirmière contrariée

Transmissions incomplètes

Mauvaise expérience antérieur avec PF

Manque de sommeil de la part de l'étudiant

Travaille sur la DDS tard la nuit

Manque de connaissance en lien avec le diabète

Insuline 06h30 rétroactivement notée

service chargée de cas complexes