EXAMEN CLÍNICO ORIENTADO A UN PROBLEMAS

Recopilación de datos básico provenientes de la historia clínica y el examen físico.

Desarrollo de la lista de problemas, que será depurada para dar origen a la lista maestra.

Lista de problemas

Son todos los datos anormales informados por el propietario y detectados por el médico durante el examen físico y a la evaluación de pruebas previas de laboratorio rápidas o proporcionadas por el propietario, estos deben enlistarse y asignarles un número arábigo en orden ascendente.

Lista maestra

Es la depuración de la lista de problemas en la que seleccionan los problemas primarios y se les asocian los problemas secundarios los problemas primarios deben listarse con números romanos.

Elaboración de un plan diagnóstico y terapéutico.

Plan terapéutico

Desarrollo de un plan de seguimiento del paciente.

DAMNIT ayudará a pensar en posibles diagnósricos diferenciales

Degenerativos, del desarrollo o demencia

Autoinmunes, Alérgicos

Metabólicos o Mecánicos

Nutricionales o Neoplásicos

Inflamatorios, Infecciosos, Iatrogénicos o Idiopáticos

Traumáticos o Torácicos

En el expediente debe indicarse:

Dosis (mg/kg)

Vía e intervalo de aplicación

Diagnósticos diferenciales

Diagnóstico presuntivo

Notas de progreso

Se realizan para el seguimiento de un problema existente y están conformadas por el SOIP

En caso de que el paciente acuda por otros problemas médicos, se deberá hacer de nuevo el ECOP.

S: Datos subjetivos

Información proporcionada por el propietario durante la obtención de datos generales o son aquellos brindados por el médico de guardia en caso de hospitalización del paciente.

O: Datos objetivos

Son los hallazgos obtenidos en el examen físico o los resultados de las pruebas de gabinete y laboratorio

I: Interpretación

Es el análisis y asociación de los datos tanto subjetivos como objetivos para llegar a un diagnóstico

P: Plan

Comprende las medidas terapéuticas relacionadas con el diagnóstico considerado en la interpretación, también puede incluir ajustes en la metodología diagnóstica de acuerdo a la evolución del paciente.

Plan diagnóstico

En este paso se trazan los diagnósticos diferenciales para cada uno de los problemas seleccionados. En la lista maestra estos diferenciales deben de ser lógicos y considerarse de acuerdo al caso en este punto se eligen también las pruebas de laboratorio y gabinete que ayudan a llegar al diagnóstico definitivo estás pueden señalarse en forma de lista o cuadro.

En ocasiones se inicia con un tratamiento sintomático o de sostén hasta tener los resultados de las pruebas de laboratorio que ayuden a obtener el diagnóstico definitivo y así poder prescribir el tratamiento etiológico.

En el expediente debe indicarse:

Dosis (mg/kg)

Vía e intervalo de aplicación

En la prescripción medica se incluye:

Nombre comercial

Principio activo

Concentración del fármaco

Cantidad en número a administrar (gotas, tabletas, cápsulas)

Duración del tratamiento

Recomendaciones para el propietario

Datos.

Reseña (datos de la mascota)

Especie

Raza

Edad

Sexo

Color

Fecha de nacimiento o edad

Datos del propietario

Nombre completo

Domicilio (incluyendo código postal)

Número de teléfono (particular/oficina/celular)

Correo electrónico

Interrogatorio clínico

Preguntar sobre el ambiente en el que vive el paciente

Preguntar por los antecedentes clínicos

Preguntar por el motivo de consulta

Historia clínica o Anamnésis

Calendario de vacunación

Calendario de desparasitación

Alimento que consume

Enfermedades existentes

Tratamientos que sigue

Alergias

Viajes

Animales con los que convive

Cirugías anteriores

Membranas mucosas

Examen físico: Métodos por los cuales se evalúa al paciente de forma directa o indirecta.

Observación, palpación, auscultación y palpación

Exploración física

Temperatura rectal

Frecuencia cardíaca

Pulso

Tiempo de llenado capilar

Frecuencia respiratoria

Campos pulmonares

Palmopercusión

Hidratación y peso corporal

Linfonodos

Reflejo tusígeno y deglutorio

Palpación abdominal

Realización de un examen físico específico de acuerdo al tipo de problema que presente el paciente