La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones

A continuación, se desglosan brevemente los aspectos más
relevantes:

SNOMED.- es una estructura de
codificación diseñada por el Colegio Americano de Patólogos (CAP), con amplia aceptación para
describir los resultados de pruebas clínicas.

UMLS.- Juntos esos elementos, eventualmente se presentarían todos los códigos, vocabularios, términos y conceptos que constituirán los fundamentos de una infraestructura informática médica.

GMN.- Es una nomenclatura basada en un ordenador
que se auto actualiza con nuevos términos.

Códigos READ.- es una
nomenclatura médica multiaxial usada en el Reino Unido.

LOINC.- Esos códigos se diseñaron por un grupo ad hoc de patólogos clínicos, químicos y proveedores
de servicios de laboratorio

En los últimos diez o quince años, el valor de las computadoras en medicina ha implicado que la
informática médica emerja como un campo de investigación interdisciplinario de gran importancia para
esta ciencia. Una somera revisión al respecto, destaca el avance de las tecnologías específicas en el
desarrollo y aplicación de la HCE, una herramienta tecnológica y metodológica que promete logros muy
significativos

se pudo definir la historia clínica (HC), como el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente y, a partir de la segunda mitad del siglo XX, como el registro de la relación que se establece entre los usuarios y el hospital o la atención primaria.

Los primeros pasos de las HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estuvieron dirigidos hacia
aquellas esferas fáciles de estructurar en aquellos instantes: diagnósticos, exámenes de laboratorio y
tratamientos medicamentosos.

Jiménez, enuncia aquellos aspectos que deben estudiarse como parte del desarrollo de la HCE:

La información clínica y de salud: conceptos, funciones y características.
● La identificación de las personas.
● Cómo lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada
centro y accesible desde otros centros; la historia de cada centro y la historia de salud con
información originada en todos los centros sanitarios.
● Cómo organizar o estructurar la información clínica, la arquitectura de la información.
● La integración de la información departamental: laboratorios, farmacia, diagnóstico por imagen y
otros, como los sistemas clínico-administrativos.
● La integración de la información procedente de sistemas complementarios al clínico, como los de
salud laboral, salud pública y prestaciones complementarias.
● La información genética y genómica.
● Los estándares de la información.
● La aplicación de las disposiciones legales en materia de HC a la HCE.
● La seguridad y confidencialidad de la información.
● Las inferencias del sistema de información clínica.
● La HCE y su relación con la investigación y la docencia.

La narrativa clínica (antecedentes, examen físico) ha resultado por el contrario, mucho más difícil de
recoger en forma estructurada, por lo que la mayoría de los esfuerzos de los grupos que actualmente
trabajan en ese campo están dirigidos a perfeccionar la concepción y el procesamiento de la narrativa.

En los antecedentes personales debe investigarse:

Historia prenatal y perinatal
● Primera infancia
● Infancia media

Es importante, además, recoger los aspectos del desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y
emocionales, así como la sexualidad.

Exploración psicopatológica
● Exploración física y neurológica
● Pruebas complementarias
● Impresión diagnóstica
● Tratamiento y evolución
● Pronóstico
● Epicrisis

Como ejemplo de esos tipos de historia, se encuentran:

El PSE: examen de estado actual, utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos.
El SADS: para evaluar la esquizofrenia y los trastornos afectivos.
El NIMHI-DIS: entrevista diagnóstico, magistralmente estructurada, desarrollada por el Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos.

El desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC), ha desencadenado la aparición de nuevas disciplinas y avances en las ciencias médicas como la telemedicina, la informática médica, la reingeniería, las técnicas digitales de diagnostico que hasta ayer hubieran parecido ciencia
ficción

Motivo de la consulta

Historia de la enfermedad actual, precisando:
1. Fecha.
2. Modo de comenzar (brusco o insidioso).
3. Trastornos de conducta.
4. Trastornos de afectividad.
5. Trastornos de pensamiento y lenguaje.
6. Trastornos de percepción.
7. Trastornos de la memoria.
8. Trastornos del juicio.

Anamnesis próxima: Información que surge de la entrevista con el paciente

Anamnesis remota: Información, tanto sobre los antecedentes personales del paciente como la relacionada con los familiares en el acontecer de salud

Examen físico: Información resultante del examen y observación física del paciente

Plan (tratamiento): Se consignan todas las etapas del tratamiento. Se realiza en forma ordenada y lógica.

Evolución: Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles complicaciones, la medicación ordenada, los materiales utilizados, la técnica anestésica utilizada,
la hora de la atención.

Epicrisis: Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al
paciente.

Pronóstico: Indica la probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento que se realizará.

Diagnósticos definitivos: Información sobre las enfermedades o afecciones que presenta el paciente.

Exámenes complementarios: Información sobre los resultados de las pruebas -biopsias, imagenografía, análisis de laboratorio, entre otras-, que el facultativo solicita para confirmar un diagnóstico.

Impresiones diagnósticas: Registra uno o varios diagnósticos, realizados a partir de los hallazgos
recogidos en el examen físico, sustentados por la anamnesis.