Острая артериальная непроходимость

Эмболия (греческий embole вставка, вторжение) — патологический процесс, обусловленный переносом током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа.

•атеросклероз;•острый инфаркт миокарда; •ревматический митральный порок; •бактериальный эндокардит

•аневризмы аорты и ее крупных ветвей;•венозные тромбозы

1.Пристеночный тромб, возникший в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии, дилятационная кардиомиопатия; 2.Бактериальные вегетации на клапанах при эндокардите; 3.Инородные тела; 4.Опухоли (миксома)

1.Склеротические бляшки и пристеночные тромбы; 2.Травма с последующим тромбозом; 3.Аневризма; 4.Инородные тела.

1.Тромбоз; 2.Травма с последующим тромбозом; 3.Опухоли легкого.

дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок

• изолированная; • множественная; • сочетанная; • комбинированная (сочетание изолированной и множественной эмболии); • повторная; • этажная (В.С. Савельев, 1987 г., поражение артерий одной конечности на разных уровнях).

нижние конечности 66,5%верхние конечности 33,5%бедренная артерия 41%подвздошные артерии 18,2%бифуркация аорты 15,3%подключичные артерии 10,4%артерии голеней 5,8%плечевые артерии 4,7%подмышечные артерии 1,9%

Зависит от степени ишемии конечности•I степень - экстренная или отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия, консервативное или оперативное лечение: артериальная реконструкция либо эндовазальное вмешательство (баллонная дилатация, стентирование).•При ишемии IIа - обследование и пробная антикоагулянтная терапия. При эмболии выполняют экстренную эмболэктомию. При тромбозе время для обследования ограничено 24 ч, затем показана срочная реваскуляризирующая операция.•При ишемии IIб степени показаны срочные реваскуляризирующие операции в течение 2-2,5 ч.•Ишемия IIв степени требует дополнительно осуществления фасциотомии.•При IIIа степени (парциальная контрактура) необходима экстренная реваскуляризирующая операция, в последующем - отсроченная ампутация или некрэктомия. •IIIб степень ишемии требует первичной высокой ампутации конечности.

Прямая эмболэктомия применяется при окклюзии легкодоступных артерий - подмышечной, плечевой, общей бедреннойобнажается закупоренная артерия, вскрывается ее просвет в поперечном направлении, удаляется тромб, просвет сосуда промывается раствором гепарина, ушивается атравматической иглой. Для извлечения эмбола используют метод «выдавливания» тромба либо удаление его с помощью щипцов, пинцета. Основное требование к ушиванию артериотомического отверстия - предупреждение сужения сосуда, поэтому используют отдельные узловые швы мононитью или полипропиленом. Необходим тщательный гемостаз, при кровоточивости рана дренируется через контрапертуру.

Непрямая эмболэктомия - Ретроградная эмболэктомию с помощью баллонного катетера Фогарти через поверхностно расположенные и легкодоступные артерии (бифуркация аорты, подвздошные, подключичные артерии) Катетер Фогарти представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2-2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце имеется баллончик, который раздувается при помощи жидкости через павильон на другом конце катетера. При эмболэктомии катетер проводят через тромботические массы, раздувают баллончик. При извлечении катетера последний увлекает за собой тромб. Эмболия бифуркации аортыПри эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой, выполняют поперечную артериотомию с одной стороны под бифуркацией артерии, баллонным катетером Фогарти проходят проксимально за тромб в области бифуркации аорты, обратным движением извлекают тромб. Критерий его извлечения - появление пульсирующей струи крови из бедренной артерии. Затем с помощью этого катетера удаляют продолженный тромб из бедренной артерии и периферических сосудов. Отсутствие пульсации бедренной артерии на другой конечности является показанием для артериотомии и ревизии ее. Если не удается удалить тромб из бифуркации аорты и подвздошных артерий с помощью зонда Фогарти, прибегают к прямой эмболэктомии через забрюшинный доступ.

Эмболия бифуркации аортыПри эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой, выполняют поперечную артериотомию с одной стороны под бифуркацией артерии, баллонным катетером Фогарти проходят проксимально за тромб в области бифуркации аорты, обратным движением извлекают тромб. Критерий его извлечения - появление пульсирующей струи крови из бедренной артерии. Затем с помощью этого катетера удаляют продолженный тромб из бедренной артерии и периферических сосудов. Отсутствие пульсации бедренной артерии на другой конечности является показанием для артериотомии и ревизии ее. Если не удается удалить тромб из бифуркации аорты и подвздошных артерий с помощью зонда Фогарти, прибегают к прямой эмболэктомии через забрюшинный доступ.

Эмболия бедренной артерии При эмболии бедренной артерии ее обнажают в месте бифуркации в бедренном треугольнике, выполняют поперечную артериотомию, тромб убирают пинцетом, а с помощью баллонного катетера удаляют тромбы из поверхностной бедренной и подколенной артерий.

При тяжелой ишемии, когда имеет место мышечный отек, с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительно широкая фасциотомия в средней трети голени двумя вертикальными разрезами по переднелатеральной и заднемедиальной поверхности длиной от 5-6 до 10 см, через которые ножницами рассекают фасцию на всем протяжении, мышцы тупо разделяют до межкостной перегородки. Некоторые авторы, в частности В.С. Савельев, А.А. Шалимов, рекомендуют при тяжелой ишемии после восстановления артериального кровотока осуществлять ревизию сопутствующих вен. При наличии тромбов их удаляют баллонным катетером и путем сдавливания конечности.

Общими противопоказаниями являются:1) агональное и предагональное состояние;2) крайне тяжелое общее состояние больных с легкой и средней степенью нарушения кровообращения;3) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у пожилых и стариков с легкой степенью ишемии.Местные противопоказания:1) гангрена конечности, когда требуется первичная ампутация конечности;2) III степень ишемии у тяжелых больных и больных с хронической почечной недостаточностью (возможно развитие острой почечной недостаточности в результате интоксикации); им также показана ампутация конечности.

Консервативное лечениеТрентал, курантил - повышение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов4% раствор бикарбоната натрия – ликвидация ацидозагепарин в дозе 10-20 тыс. ЕД. – в/в немедленно для предотвращения нарастания продолженного тромбаУрокиназа, стрептокиназа, рекомбинантный тканевой активатор – активаторы плазминогенаPgE1 - снижение активности тромбоцитов

Тромбоз (thrombosis; греч. thrombos кусок, сгусток + -osis) — прижизненное свертывание крови в просвете сосуда.

•облитерирующий атеросклероз; •артерииты, системные аллергические васкулиты: а) облитерирующий тромбангиит; б) неспецифический аорто-артериит; в) узелковый периартериит; г) инфекционные артерииты; •травма; •ятрогенные повреждения сосудов; •прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).

заболевание крови: а) истинная полицитемия (болезнь Вакеза); б) лейкозы; заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая бо-лезнь, злокачественные опухоли и др.); лекарственные препараты. 

Экстравазальная компрессия;Аневризма;Спазм;Острая недостаточность кровообращения, коллапс; Предшествующая операция на артерии.

•Повреждение сосудистой стенки••Адгезия, агрегация тромбоцитов••Активация свёртывающей системы крови, снижение фибринолитической активности••Адсорбция нитей фибрина, задержка форменных элементов•Формирование кровяного сгустка

Хирургическое лечение тромбозовПоказание – декомпенсация кровообращенияЦель – реканализация, ликвидация причины тромбозаЗависит от степени ишемии конечности•I степень - экстренная или отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия, консервативное или оперативное лечение: артериальная реконструкция либо эндовазальное вмешательство (баллонная дилатация, стентирование).•При ишемии IIа - обследование и пробная антикоагулянтная терапия. При эмболии выполняют экстренную эмболэктомию. При тромбозе время для обследования ограничено 24 ч, затем показана срочная реваскуляризирующая операция.•При ишемии IIб степени показаны срочные реваскуляризирующие операции в течение 2-2,5 ч.•Ишемия IIв степени требует дополнительно осуществления фасциотомии.•При IIIа степени (парциальная контрактура) необходима экстренная реваскуляризирующая операция, в последующем - отсроченная ампутация или некрэктомия. •IIIб степень ишемии требует первичной высокой ампутации конечности.

При окклюзиях небольшой протяжённости - тромбэктомию в сочетании с эндартерэктомиейПри остром тромбозе аорты и подвздошных артерий – аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтированиеПри тромбозе бедренно-подколенного сегмента - бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование, профундопластика (расширение просвета стенозированной глубокой артерии бедра).Перспективны проведение баллонной дилатации стенозированных сегментов артерий, стентирование их.NB! Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия) перспективны только в том случае, если имеется воспринимающее периферическое русло. При отсутствии воспринимающего русла выполняются паллиативные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатералей. При необратимых изменениях тканей показана ампутация конечности.

При свежих тромбозах может быть эффективна чрескожная аспирационная тромбэктомия, при которой тромботические массы аспирируются в просвет полого катетера; Применяются также различные виды разрушения тромба, фрагментации его с последующей аспирацией.

Сбор анамнеза;Тщательный осмотр конечностей (снижение местной температуры, бледность кожи, нарушение чувствительности, болевой симптом, парезы, параличи – в зависимости от степени ишемии);  Инструментальные методы: реовазография; сцинтиграфия сосудов конечностей;определение РО2; капилляроскопия; ультразвуковое исследование сосудов;контрастные методы исследования

Дифференциальная диагностика проводится со следующими патологиями:•Травма артерии •Стойкий артериальный спазм •Синдромом длительного сдавления•Спонтанная гематома •Острый венозный тромбоз •Осложнения аневризм.

•боль в пораженной конечности; •чувство онемения, похолодания; •парестезии. 

•изменение окраски кожного покрова; •снижение кожной температуры; •расстройство кожной чувствительности; •нарушение активных движений в суставах конечностей; •болезненность при пальпации ишемизированных мышц; •субфасциальный отек мышц голени (или предплечья); •ишемическая мышечная контрактура.

Классификация острой ишемии по В.С. Савельеву (1979г.):Ин – ишемия напряжения - Отсутствие признаков ишемии в покое и их появление (усталость, онемение парестезии) при физической нагрузкеI "А" - Признаки ишемии в покое (усталость, онемение, похолодание, парестезии)I "Б"  - Боль в покое II”А” - Парез конечностиII”Б” - ПлегияII”В”  - Субфасциальный отек мышцIII”А”  - Частичная мышечная контрактураIII”Б”  - Тотальная контрактура конечности

•Сильная боль в конечности•Похолодание•Изменение чувствительности•Нарушение/исчезновение пульса•Нарушение функции конечности•Цвет бледный – цианотичный – мраморный•Исчезновение венозного рисунка, симптом «канавки» (западание подкожных вен при возвышенном положении конечности)

•Ишемия развивается медленно (уже сформирована сеть коллатералей)•В анамнезе – хроническая артериальная недостаточность

Ишемия•Обеих конечностей•Органов малого таза•Дистальной части спинного мозга•Нарушение функций тазовых органов