Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional) 2014

se caracteriza por un aumento de la
glucosa sanguínea

retinopatía

nefropatía

neuropatía

enfermedad vascular

tipos de diabetes

Diabetes tipo 1

Resultado de la destrucción de las células beta, por lo general conduce a la absoluta deficiencia de insulina.

Diabetes tipo 2

Resultado de un defecto progresivo de secreción de insulina con resistencia a la insulina.

Diabetes gestacional

Intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de gravedad variable con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.

Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos en la función de células beta

Defectos genéticos en la acción de la insulina

enfermedades del páncreas exócrino (por ejemplo, fibrosis quística)

drogas (tal como en el tratamiento HIV/sida), o después de trasplante de órganos)

Diabetes en el embarazo

Definición de diabetes gestacional (DG)

Intolerancia a los carbohidratos resultando en
hiperglucemia de gravedad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el
embarazo

Los abortos, la preeclampsia y el parto pretérmino

comunes en mujeres con diabetes preexistente.

la retinopatía diabética puede empeorarse rápidamente durante el embarazo

Los mortinatos, las anomalías congénitas (AC), la macrosomía.

las lesiones durante el nacimiento, la morbilidad perinatal

complicaciones del feto por la madre

primer trimestre del embarazo

la concentración de glucosa plasmática de la madre, expresada en la concentración dehemoglobina glucosilada (HbA1c)

incrementando el riesgo de AC, especialmente a nivel de sistema nervioso central (SNC) , a nivel cardiovascular, renal y músculo-esquelético

Aborto espontáneo. La probabilidad de AC y aborto tiene una relación lineal con

Durante el segundo y el tercer trimestre

Resulta en crecimiento fetal excesivo, macrosomía,

hipoglucemia, ictericia, hipocalcemia, policitemia y enfermedad por deficiencia de surfactante pulmonar en el neonato

1. Cuidado preconcepcional a la mujer diabética

2. Diabetes gestacional

3. Cuidado prenatal

4. Cuidado intraparto

5. Cuidado neonatal

6. Cuidado posnatal

Cuidado posnatal

En pacientes con DM2 o DG que hayan requerido más de 20 UI diarias al final de la gestación,
se debe reiniciar tratamiento con insulina previa revisión e indicación del médico especialista en
diabetes y/o endocrinólogo

Se recomienda reclasificar a todas las pacientes que cursaron con DG o intolerancia a la glucosa
a partir de la sexta semana posparto o al final de la lactancia, con una PTOG con 75 g, ante
el riesgo de generar diabetes.Si el resultado es normal, se repetirá la prueba cada año

Antes de utilizar anticonceptivos, la paciente diabética debe recibir una valoración inicial que
incluya:
- Control de peso
- Control de presión arterial
- Control de glucemia establecido por HbA1c
- Control de la glucosa capilar o glucemia sérica y función hepática y renal

Cuidado neonatal

En mujeres con DG:

- Detener el consumo de medicación (metformina) inmediatamente después del parto.

- Asesorar sobre control de peso, dieta y ejercicio.

- Sobre los síntomas de alerta de hipoglucemia.

- Sobre los riesgos de DG en los embarazos subsecuentes y tamizar para diabetes cuando se planifica un embarazo.

- Realizar seguimiento posterior ante la posibilidad de diagnóstico de diabetes

En mujeres con DM2

- Pueden continuar tomando metformina durante la lactancia.

- NO tomar ningún otro hipoglucemiante oral durante el momento de lactancia.

En mujeres con diabetes preexistente tratadas con insulina

Reducir inmediatamente la dosificación de la insulina después del nacimiento y automonitorear la glucemia para establecer la dosis correcta según indicaciones individualizadas por el especialista en endocrinología y/o diabetes.

- Informar sobre el riesgo de hipoglucemia sobre todo en el momento de la lactancia.

- Tener alimentos disponibles antes y durante el momento de lactancia.

Se recomienda asesorar

- A mujeres con diabetes que están en etapa de lactancia para continuar evitando medicamentos que fueron descontinuados por razones de seguridad.

- Sobre la importancia de la anticoncepción y contracepción cuando se planifique embarazos futuros.

Cuidado intraparto

Analgesia y anestesia en pacientes con DG

NO se contraindican analgésicos narcóticos, sedantes y relajantes musculares

las pacientes con DG y alguna otra enfermedad agregada, como obesidad, nefropatía
o neuropatía, se les debe realizar evaluación preanestésica en el tercer trimestre del
embarazo

Inducción del trabajo de parto

Después del alumbramiento

- Disminuir la dosis de insulina a un mínimo de 0,5 UI/hora.

- Ajustar hasta mantener niveles de glucosa entre 70 a 120 mg/dL.

- Informar al especialista de diabetes y/o endocrinólogo para la programación de la dosis de insulina subcutánea antes de la próxima comida.

- Detener la infusión de insulina intravenosa y los fluidos iniciados 30 minutos después de la insulina subcutánea

- Mantener el ayuno hasta el nacimiento del RN.

- Iniciar infusión de dextrosa en agua al 10% en 500 mL, 100 mL/hora por bomba de infusión

- Determinar la glucemia cada hora a través del glucómetro, y cada hora cuando está bajo anestesia general.

- Iniciar la infusión de insulina intravenosa con bomba de infusión, a una dosis de 2 UI/hora cuando el nivel de glucemia sea mayor a 120 mg/dL. Esto es 50 UI de insulina humana regular en 50 mL de solución salina al 0,9 %, a 2 mL por hora con bomba de infusión.

- Ajustar la infusión de insulina para mantener una glucemia de control de 70 a 120 mg/dL de acuerdo con los controles de glucemia. Si la glucemia es menor a 70 mg/dL, disminuir la dosis de insulina desde 1UI/hora hasta 0,5 UI/hora. Si la glucemia es mayor a 120 mg/dL y no baja, incrementar la dosis de infusión 0,5 UI/hora, hasta lograr los objetivos planteados

Cuidado durante la labor y el nacimiento

- Vigilar la glucosa cada hora y mantenerla entre 70 y 120 mg/dL.

Dosificar la glucosa cada 30 minutos si se usa anestesia general.
Considerar dextrosa intravenosa e insulina en mujeres con DM1 y en aquellas mujeres en las
que no se puede llevar a los niveles óptimos antes expuestos.

Cuidado de la labor pretérmino

Cuidado de la labor pretérmino Se debe considerar el uso de corticoides prenatales para madurar los pulmones fetales en la labor pretérmino o si se planifica un parto electivo temprano.
Considerar medicación tocolítica (NO usar betamiméticos) para suprimir la labor, si está indicado.

Cuidado prenatal

Control prenatal específico en mujeres con DM

tratamiento farmacológico y no farmacológico

semanas

Semanas 6 a 8:

- Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.

Semanas 11 a 14:

- Realizar ecografía para determinar marcadores ecográficos de AC.

- Realizar HbA1c.

- Realizar control con especialista en diabetes.

Semanas 20 a 22:

- Realizar una ecografía morfológica fetal (detalle anatómico).

Semanas 28 a 30:

- Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal, perímetro abdominal fetal y determinación de percentil para descartar macrosomía fetal incipiente.

- Realizar control con especialista en diabetes.

Semana 36:

- Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico.

- Realizar valoración con especialista en diabetes.

- Recomendaciones de manejo glucémico y preparación para la inducción de la labor de parto o cesárea

Semana 38:

- Ofrecer inducción de la labor o cesárea, si se indica.

- Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea.

- Ofrecer información y asesoría sobre:

- Tiempo, modo y manejo del parto.

- Analgesia y anestesia, incluyendo evaluación anestésica para mujeres con comorbilidades

como obesidad o neuropatía autonómica.

- Cambios en la terapia hipoglucémica durante y después del nacimiento.

- Cuidado inicial del recién nacido.

- Inicio de la lactancia y el efecto de la lactancia sobre el control glucémico.

- Anticoncepción y seguimiento.

Semanas 39 a 41:

- Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea.

primera consulta médica

- Ofrecer información, asesoría y apoyo sobre control glucémico y automonitoreo enfocado a metas terapéuticas.

- Realizar una historia clínica orientada al problema.

- Revisar la medicación.

- Ofrecer una evaluación de la retina y del riñón si estos no hubieran sido realizados en los 12 meses previos.

- Realizar exámenes de laboratorio prenatales como son biometría hemática, glucosa sérica, examen general y cultivo de orina, VDRL, grupo sanguíneo y factor Rh, BUN, creatinina, HbA1c, glucemia en ayunas y posprandial; y consulta con especialista en diabetes.

- Establecer riesgo de complicaciones de diabetes.

- Derivación para control nutricional.

manejo multidisciplinario e integral de la diabetes en el embarazo

Cuando la paciente tenga DG, que sea referida a un especialista.

- Realizar controles glucémicos cada semana al menos.

- Asesorar sobre el establecimiento de salud adecuado para atender el parto (segundo y tercer nivel).

- Proveer información y educación integral en diabetes durante cada consulta de control prenatal.

- Garantizar el seguimiento y las consultas prenatales.

Diabetes gestacional (DG)

Terapia para control de la hiperglucemia en el embarazo

- Si los cambios en la dieta y el ejercicio no mantienen los objetivos de control glucémico en un período de una a dos semanas.

- Si la ecografía/ultrasonido muestra macrosomía fetal incipiente entre la semana 28 a 30, esto es circunferencia abdominal sobre el percentil 70.

- Si se requiere terapia para hiperglucemia en el embarazo.

- Se debe ajustar la terapia farmacológica de forma individualizada.

- Las opciones farmacológicas son: metformina (antidiabético oral permitido en el embarazo), e insulina (NPH, regular).

Factores de riesgo

Riesgo medio

- Sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) antes del embarazo

- Historia de resultados obstétricos adversos

Riesgo alto

- Población latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia de DM

- Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2)

- Antecedentes de DG en embarazos previos

- Partos con productos macrosómicos de más de 4 kilos o percentil mayor a 90

- Glucosuria

- Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

- Historia familiar de DM2

- Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (hiperglucemia en ayunas, intolerancia a los carbohidratos)

- Óbito fetal de causa inexplicable

Tamizaje y diagnóstico

ALTO riesgo

glucemia en ayunas en la consulta médica inicial

- Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente

- Entre 92 a 126 mg/dL = DG

- Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g entre las semanas 24 y 28 de gestación

MODERADO riesgo

se realizará una PTOG de 75 g a la mujer gestante entre la semana 24-28

Los puntos de corte máximos de PTOG de 75 g son

Basal: menor a 92 mg/dL

- 1º hora: menor a 180 mg/dL

- 2º hora: menor a 153 mg/dL

suministrar información y asesorar en el tamizaje cuando

- Existe riesgo de complicaciones al nacimiento o si la DG no se controla.

- La DG responderá a los cambios en la dieta y ejercicio en la mayoría de mujeres.

- La metformina o la insulinaterapia pueden ser necesarias si la dieta y el ejercicio no controlan los niveles de glucosa sanguínea.

- Se requiere monitoreo de glucosa estricto durante el embarazo y el trabajo de parto

suministrar información y asesoría después del tamizaje sobre

Los riesgos de la DG y cómo reducirlos con un buen control glucémico.

- Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo pérdida de peso para mujeres con sobrepeso.

- Automonitoreo de glucemia.

- Objetivos personalizados para control de glucemia

NO son pruebas equivalentes para tamizaje de DG la medición de glucosa capilar o el test
urinario de glucosa

Cuidado preconcepcional a la mujer diabética

Glucemia diana y seguimiento de la misma:

- Recomendar el automonitoreo de glucemia con objetivos glucémicos individualizados.

- Asesorar a la paciente sobre la necesidad de control glucémico para que aumente la frecuencia del automonitoreo, que incluya una combinación de niveles pre y posprandiales.

- Realizar HbA1c trimestralmente.

- Recomendar bajar los niveles de HbA1c y recomendar que un valor igual o menor (≤) a 7% es seguro, reduciendo el riesgo de complicaciones.

- Recomendar evitar el embarazo en diabéticas pregestacionales si los niveles de HbA1c son mayores a 8%; en ese caso, primero lograr los objetivos terapéuticos anteriormente citados.

Seguridad de la medicación antes y durante el embarazo:

La insulina (regular y NPH), y/o la metformina son opciones farmacológicas válidas antes y durante el embarazo

Existe fuerte evidencia sobre su efectividad y seguridad en el embarazo

NO se recomienda los análogos de la insulina de larga-acción (glargina) durante el embarazo, por falta de evidencia en el mismo.

Ofrecer a la paciente los siguientes cuidados preconcepcionales

Suplementación con ácido fólico

- Medición de glucosa mediante automonitoreo

- Tirillas de medición de cetonas para mujeres con DM tipo 1

- Un programa estructurado de educación en diabetes

- Medición trimestral de HbA1c

- Valoración oftalmológica: evaluación de retina mediante imagen digital con midriasis usando tropicamida

- Evaluación renal, incluyendo microalbuminuria, antes de suspender la anticoncepción.

- Considerar estudios adicionales si la creatinina sérica se encuentra fuera de los límites normales que van entre 0,4 a 0,8 mg/dL y valoración por nefrología.

Los riesgos de hiperglucemia en el embarazo incluyen

- Macrosomía fetal

- Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre como para el niño

- Aborto

- Anomalías congénitas

- Aumento de morbilidad neonatal

- Muerte neonatal

- Obesidad y/o diabetes que puede aparecer después en el niño

- Incremento del índice de cesáreas

Información y asesoría

- Riesgo de complicaciones en el embarazo y cómo reducirlas con un buen control glucémico.

- Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo reducción de peso en mujeres con un IMC sobre 25 kg/m2

- Hipoglucemia y como identificar la misma.

- Náusea y vómito relacionado con el embarazo y control glucémico.

- Evaluación de la retina y del riñón.

- Cuándo detener la anticoncepción en caso de tenerla.

- Tomar suplementos de ácido fólico (5 mg/día) tres meses antes y durante el embarazo (1 mg/día).

- Revisar todos los posibles cambios en la medicación, en los objetivos glucémicos y en la rutina de automonitoreo.