EXAMEN CLÍNICO ORIENTADO A UN PROBLEMA
Recopilación de datos básico provenientes de la historia clínica y el examen físico.
Datos.
Reseña (datos de la mascota)
Especie
Raza
Edad
Sexo
Color
Fecha de nacimiento o edad
Datos del propietario
Nombre completo
Domicilio (incluyendo código postal)
Número de teléfono (particular/oficina/celular)
Correo electrónico
Interrogatorio clínico
Preguntar sobre el ambiente en el que vive el paciente
Preguntar por los antecedentes clínicos
Preguntar por el motivo de consulta
Historia clínica o Anamnésis
Calendario de vacunación
Calendario de desparasitación
Alimento que consume
Enfermedades existentes
Tratamientos que sigue
Alergias
Viajes
Animales con los que convive
Cirugías anteriores
Membranas mucosas
Examen físico: Métodos por los cuales se evalúa al paciente de forma directa o indirecta.
Observación, palpación, auscultación y palpación
Exploración física
Temperatura rectal
Frecuencia cardíaca
Pulso
Tiempo de llenado capilar
Frecuencia respiratoria
Campos pulmonares
Palmopercusión
Hidratación y peso corporal
Linfonodos
Reflejo tusígeno y deglutorio
Palpación abdominal
Realización de un examen físico específico de acuerdo al tipo de problema que presente el paciente
Desarrollo de la lista de problemas, que será depurada para dar origen a la lista maestra.
Lista de problemas
Son todos los datos anormales informados por el propietario y detectados por el médico durante el examen físico y a la evaluación de pruebas previas de laboratorio rápidas o proporcionadas por el propietario, estos deben enlistarse y asignarles un número arábigo en orden ascendente.
Lista maestra
Es la depuración de la lista de problemas en la que seleccionan los problemas primarios y se les asocian los problemas secundarios los problemas primarios deben listarse con números romanos.
Elaboración de un plan diagnóstico y terapéutico.
Plan diagnóstico
En este paso se trazan los diagnósticos diferenciales para cada uno de los problemas seleccionados. En la lista maestra estos diferenciales deben de ser lógicos y considerarse de acuerdo al caso en este punto se eligen también las pruebas de laboratorio y gabinete que ayudan a llegar al diagnóstico definitivo estás pueden señalarse en forma de lista o cuadro.
Diagnóstico presuntivo
Diagnósticos diferenciales
DAMNIT ayudará a pensar en posibles diagnósricos diferenciales
Degenerativos, del desarrollo o demencia
Autoinmunes, Alérgicos
Metabólicos o Mecánicos
Nutricionales o Neoplásicos
Inflamatorios, Infecciosos, Iatrogénicos o Idiopáticos
Traumáticos o Torácicos
En el expediente debe indicarse:
Dosis (mg/kg)
Vía e intervalo de aplicación
Plan terapéutico
En ocasiones se inicia con un tratamiento sintomático o de sostén hasta tener los resultados de las pruebas de laboratorio que ayuden a obtener el diagnóstico definitivo y así poder prescribir el tratamiento etiológico.
En el expediente debe indicarse:
Dosis (mg/kg)
Vía e intervalo de aplicación
En la prescripción medica se incluye:
Nombre comercial
Principio activo
Concentración del fármaco
Cantidad en número a administrar (gotas, tabletas, cápsulas)
Duración del tratamiento
Recomendaciones para el propietario
Desarrollo de un plan de seguimiento del paciente.
Notas de progreso
Se realizan para el seguimiento de un problema existente y están conformadas por el SOIP
En caso de que el paciente acuda por otros problemas médicos, se deberá hacer de nuevo el ECOP.
S: Datos subjetivos
Información proporcionada por el propietario durante la obtención de datos generales o son aquellos brindados por el médico de guardia en caso de hospitalización del paciente.
O: Datos objetivos
Son los hallazgos obtenidos en el examen físico o los resultados de las pruebas de gabinete y laboratorio
I: Interpretación
Es el análisis y asociación de los datos tanto subjetivos como objetivos para llegar a un diagnóstico
P: Plan
Comprende las medidas terapéuticas relacionadas con el diagnóstico considerado en la interpretación, también puede incluir ajustes en la metodología diagnóstica de acuerdo a la evolución del paciente.