La Historia Clínica Electrónica
El propósito es obtener el conocimiento para el diseño o adaptación de un sistema de identificación e historia clínica electrónica en el HPH.
La HC es un registro de datos médicos que abarca:
Diagnóstico
Terapia
Evolución de la enfermedad
La HC se considera como el documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los
niveles de atención en salud.
VENTAJAS
no radican únicamente en la digitalización de los datos y su relación con el
desarrollo tecnológico.
Su fin último debe ser la consecución de un verdadero valor añadido en el
proceso de atención sanitaria
Ese objetivo conduce a la necesidad de una HC ínter-operable, fácilmente
accesible
Implica diseñar una base de datos y un sistema
Lo Negativo
Limitación de toma de decisones
Dificulta el análisis
La HC consta de nueve episodios:
Anamnesis próxima
Anamnesis remota
Examen físico
Impresiones diagnósticas
Exámenes Complementarios
Diagnóstico definitivos
Pronóstico
Plan
Evolución
Epicrisis
Al moemnto de escribir la HC se empieza anotando:
Fecha y Hora que en el que se inicia la HC
Nombre completo del paciente
Edad
sexo
Topic principal
Se agrega en la HC
Teléfono o dirección
A quién avisar en caso de necesidad
Previsión.
Actividad que desempeña
(HC), como el conjunto de documentos surgidos
de la relación entre el médico y el paciente